『8分钟创伤』前臂骨干骨折的评估与手术修复技术
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桡骨和(或)尺骨骨折是上肢常见的损伤。为了保持旋前旋后的运动范围，必须恢复长度和旋转对线。由于在两个平行的长骨上存在相反的肌肉力量，仅通过固定来保持足够的复位是具有挑战性的，尤其是当两个骨头都骨折时。因此，前臂骨干骨折通常需要手术治疗。今天，就来了解一下前臂骨干骨折的评估、手术适应证以及普遍接受的手术修复技术。
写在前面的话
适应证
桡骨干骨折成角超过10°，或有旋转，或正常桡骨弓被破坏。
尺骨干骨折成角超过10°，断端旋转，移位超过50%，或者有短缩并伴远端尺桡关节脱位。
前臂双骨折。
孟氏骨折。
盖氏骨折。
开放骨折。
节段骨折或粉碎骨折(相对适应证)。
合并软组织损伤，需经常观察伤口情况(例如烧伤）。
骨筋膜室综合征。
禁忌证
无移位的桡骨干骨折。
轻微移位的尺骨干骨折( Night-Stick骨折)。
有其他严重内科疾病的患者。
儿童损伤(相对禁忌证)。一般来说，最初移位稍大一点的骨折可通过非手术治疗获得满意的功能，因为在生长发育过程中，儿童的骨骼有自我塑性的能力。
术前准备
标准的前臂、肘、腕关节正侧位X线片。
对侧前臂及腕关节对比X线片会有帮助。
根据X线片，观察骨折情况。
详细的神经血管检查，估计肢体的创伤程度(如有无桡骨小头脱位，远端桡尺关节的稳定情况)。
估计前臂骨筋膜室肉的压力升高情况。
设计手术入路：前侧入路、后侧入路及尺侧入路。
向患者讲明前臂部骨折手术潜在的并发症。
手术技巧
体位和麻醉
仰卧位，手臂放在侧台上。
局部或全身麻醉。
将手臂上止血带充气压力到250mmHg(或高于收缩压100mmHg)。
如需自体骨移植，铺巾时要考虑骼骨取骨的可能。
这种入路适合桡骨远端1/3骨折和合并骨筋膜室压力增高的桡骨骨折，将患者前臂旋后，手放在手术台上，暴露前臂掌侧。
沿桡骨茎突内侧一横指处至肱二头肌腱外侧做纵行的切口。
皮肤切口的长度取决于骨折类型和位置。
▲ 前侧入路：沿桡骨茎突内侧一横指处至肱二头肌腱外侧做一纵向的切口。切口长度取决于骨折类型及位置。前臂筋膜可同时被切开
远端1/3骨折
沿皮肤切口切开前臂筋膜，将桡侧腕屈肌连同腕管内其余的肌腱一起牵向内侧，将肱桡肌和桡动脉牵向外侧。
从桡骨干松解旋前方肌起点，保留掌侧桡腕韧带的起点。
骨膜下剥离并分开肌肉，将肌肉牵向内侧，显露骨折端。如果骨折线或固定钢板向近侧延伸，则有必要部分剥离拇长屈肌腱的起点。
▲ 远侧1/3的前侧入路：前臂旋后，将侧腕屈肌连同腕管内容物牵向内侧，将桡动脉和肱桡肌牵向外侧，紧贴桡骨切断旋前方肌，保留掌侧桡腕韧带。并在骨膜下将此肌肉剥离牵向内侧，如果要显露近端，必须部分地剥离拇长屈肌
近端和中段1/3骨折
沿皮肤切口切开前臂筋膜，在肱桡肌和旋前圆肌间隙分离，在前臂中部，在肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙分离。
将旋前圆肌、肱二头肌、桡动脉牵向内侧，将肱桡肌牵向外侧。结扎小的支配肱桡肌的动脉以游离桡动脉。
从桡侧松解旋后肌起点，骨膜下剥离肌肉并将其牵向外侧，保护骨间背侧神经，因骨间背侧神经在此肌肉中走行。
▲ 近侧及中1/3前侧入路：将旋前圆肌、肱二头肌、桡动脉牵向内侧，将肱桡肌牵向外侧，前臂旋后，松解旋后肌的起点，在骨膜下剥离并将其牵向外侧，在旋后肌的肌纤维中有骨间背侧神经走行故其应受到保护。如果要显露桡骨中段，则将前臂旋前，松解指浅屈肌与旋前圆肌的桡侧附着部，骨膜下剥离这些肌肉，并一起牵向内侧
完全显露桡骨中1/3，将前臂旋前，从桡骨干上松解旋前圆肌、指浅屈肌，并将其提起，连同桡动脉牵向内侧。
用约3.5mm的自动加压钢板固定骨折端，加长型桡骨远端掌侧锁定钢板多用于远端1/3干骺端骨折的固定。
▲ 使用掌侧3.5mm锁定桥接钢板轴向固定桡骨中段粉碎性骨折
怀疑有骨筋膜室综合征的症状时，可行完全掌侧筋膜切开术。切口要延伸到手掌，以减少正中神经的压力。通过在腕管上做一个单独的切口或松解腕横韧带，可以避免正中神经掌皮支的损伤。腕管解剖学的一般知识于避免损伤正中神经的运动分支是重要的。如果发现远侧筋膜室压力仍然增高，可在伸肌腱表面额外做一个切口，以减小前臂背侧骨筋膜室内压力。
此入路适用于桡骨干上、中1/3骨折。将患臂放在侧台上，前臂旋前，显露前臂的背侧。
在肱骨外髁与Lister结节之间做一纵向的切口，切口的长度取决于骨折的类型和位置。
▲ 后侧入路：沿肱骨外髁到Lister结节连线做一纵向切口，切口的长度取决于骨折的类型和位置。沿皮肤切口切开前臂筋膜。
将前臂筋膜与皮肤切口平行切开。
近端1/3和中段1/3骨折
分开桡侧腕短伸肌腱与指伸肌腱的肌间隙，远侧显露出斜行走行于前臂的拇长展肌腱和拇短伸肌腱。
分清旋后肌和骨间后侧神经。自远端向近端小心分离在旋后肌腱中的骨间背侧神经，保留所有可见的神经分支。
保护骨间背侧神经并旋后前臂，从桡骨小头前侧松解旋后肌，在骨膜下剥离肌肉，并将其向外侧，显露骨折端。
▲ 后侧入路：(近侧和中段1/3)分开桡侧腕短伸肌腱与指伸肌腱的肌间隙，认清骨间背侧神经。在旋后肌腱中，小心自远端向近端分离该神经。从桡侧松解。如果需要暴露桡骨中段则需要将拇长展肌和拇短伸肌剥离并牵开，并向远端延伸
如果骨折线延长至桡骨中段或内固定物需要安放在桡骨中1/3段，可沿着近侧分开的肌肉间切开深筋膜，将这些肌肉一同牵离桡骨。
在桡骨的背侧放置3.5mm自动加压钢板固定骨折。远端1/3骨折前侧入路适用于桡骨远端1/3骨折的复位和固定。
远端1/3骨折
前侧入路适用于桡骨远端1/3骨折的复位和固定前路是骨折复位和稳定的首选方法，如果有必要进行背侧暴露，可以在拇长伸肌和桡侧腕短伸肌之间，向远端延伸。
尺侧入路
适用于所有的尺骨干骨折，延长后的该手术入路还可用于掌侧及背侧筋膜切开减压。
将患侧肘关节屈曲，前臂放于手台上，也可以将前臂放于胸前。
沿尺骨嵴稍向背侧或掌侧做一纵向切口，切口的中心位于骨折线处。
在尺侧腕伸肌腱与尺侧腕屈肌腱之间锐性切开深筋膜、近端则在肘肌与尺侧腕屈肌之间切开筋膜。
▲ 尺侧入路：沿皮下尺骨的方向做一纵向切口，切口的长度取决于骨折的类型和位置，在尺侧腕伸肌与尺侧腕屈肌之间切开筋膜，在近端，则在尺侧腕屈肌与肘肌之间切开筋膜
切开骨膜，在骨膜下剥离肌肉，将其提起，显露骨折端。尺骨背侧有肘肌、尺侧腕伸肌、拇长伸肌、食指伸肌。掌侧有指深屈肌和旋前方肌。
在尺骨鹰嘴处牵开尺侧腕屈肌前，应分清和保护尺神经。
在尺骨掌侧或是背侧放置内固定物时，小心不要让内固定物突起于皮下。
▲ 用3.5mm自动加压钢板在背侧固定尺骨中段的骨折端
闭合切口
松止血带。
冲洗伤口，电刀电凝止血，必要时放置引流。
尽可能用可吸收线将旋前圆肌、旋前方肌、旋后肌缝在骨膜上。
松解皮下组织，深筋膜不缝合。
用不可吸收线间断缝合皮肤或连续皮下缝合以关闭伤口。
敷料包扎伤口，并用衬垫的掌侧夹板固定患腕，长臂夹板适合固定桡骨小头骨折或远侧尺桡关节。最后用吊带将前臂挂于胸前。
如果怀疑伤口处张力会增大，可先将伤口敞开，临时用橡皮带保护皮缘，2~3天后，可做延期缝合，或做中厚皮片移植。
若伴有骨筋膜间压力过高，可以通过延期缝合伤口和(成)中厚皮片移植达到减压的目的。
严重的伤口感染和软组织损伤可能也需延期缝合伤口，在受伤1周内，软组织缺损处用带血管蒂的组织覆盖，而骨移植要到软组织完全修复后才能进行。
术后护理
棉纱垫包绕前臂及腕部，用掌侧石膏托固定患臂。长臂夹板固定适用于桡骨小头骨折和合并远端尺桡关节脱位的骨折。
术后第1天，可拔出引流管。
术后3~5天，伤口更换新的敷料，调整用可拆卸的短臂夹板固定患臂。如果尺骨茎突或远端桡尺关节手术，应制动腕关节并将前臂固定于旋后位4~6周。
术后立即鼓励患者锻炼指间关节及肩关节。
术后3~5天，开始行肘关节、前臂及腕关节功能锻炼。
术后10~14天拆除伤口缝线。
告知患者不要提重物，直到X线平片提示骨折愈合(术后4个月左右)。
钢板及螺钉常规不需取出，因为内固定物下皮质骨的不断改造能防止继发骨折，骨折的改造大约于术后2年完成。
延迟愈合或不愈合可能需要翻修钢板固定和骨移植。
建议和要点
在止血带充气之前，应从静脉注射抗生素，如果合并有非常严重的软组织损伤或有骨筋膜室综合征时，不能使用止血带。
选择合适的手术入路。
使用3.5mm动态加压钢板稳定横形和短斜形骨折，加压使骨折端形成一个接近零应力的斜形环境，有利于骨的初级愈合：
在骨折线远近端至少要穿透6层骨皮质。
考虑将拉力螺钉与钢板固定在一起或是与钢板分开使用，以增加固定骨折的力量。
如果有尺骨干或桡骨干骨折，一个钢板的长度不足以完全固定骨折时，可考虑用两块钢板，放置时可使两钢板成90°。
当有前臂双骨折时，可用持骨器夹住骨折两端防止前臂的旋转，并用钢板固定。如果前臂旋前或旋后，在上钢板和螺钉前应调整骨折端，使其复位。
使用柔性植入材料(例如钛)或具有插入较少螺钉的锁定植入物设计用桥接板稳定严重粉碎的骨折，上述钢板螺钉间距较宽。桥接钢板的目的是优化而不是最小化骨折部位的应力，以便通过以诱导骨痂形成的继发骨愈合。使用部分螺纹锁定螺钉或近端皮质的过度钻孔以及远端皮质的单皮质固定可以改善愈合反应。锁定植入物设计也可用于骨质疏松症和骨量不足的患者。
在严重粉碎性骨折或骨质缺损的情况下，行骨移植。
在做完钢板内固定后，要确定远端桡尺关节及近侧肱桡关节的准确复位及固定的稳定。要有心理准备，在这些地方可能出现一些遗漏的问题。
在成人前臂多段骨折，可以使用髓内钉固定骨折；对儿童不稳定的骨干骨折，这种方法尤为实用有效。
如果早期不适于做内固定(有明显的软组织损伤、伤口感染、多处创伤)，可使用外固定。
陷阱和误区
避免在不保护骨间背神经的情况下暴露桡骨上1/3。
在显露尺骨干远端时，避免损伤远侧尺神经背侧皮支，此神经位于距尺骨头近端6cm处。
通过前侧入路暴露桡骨时，桡骨前侧时，要避免损伤前臂外侧皮神经及桡神经背侧感觉支，前臂外侧皮神经走行在肱三头肌腱与肱肌之间，一直移行到前臂桡掌侧皮下。桡神经背侧感觉支在前臂上中1/3处走行在肱桡肌下方，在肱桡肌与桡侧腕长伸肌腱之间穿出深筋膜。
避免过度牵拉神经和血管组织。
避免切除过多的软组织，特别是对粉碎性骨折。
避免剥离尺桡骨间膜。
如果前臂筋膜室压力过大，不宜缝合伤口。