脾肾两虚浮肿喘逆案《翼庐吴门临证实录选》

病者戴嫂，年约二十余，戊寅年农六月初二日诊。

舌虚不立苔，脉弦细涩数，经汛落后，营血不足，中虚尤弱，卫气不能温养分肉、肥腠理、司开阖，由是而水之与气，瘀郁不行，溢于皮肤，周身浮肿，动则气虚作喘，火土衰微，水寒用事，势恐骤然崩厥。

处方: 潞党参(沉香末拌)，制附子，白归身，汉防已，炙鸡金(砂仁末拌)，甜官桂，子红花，冬瓜皮，薏苡仁，茯苓神; 另三因‘‘禹余粮丸’’三钱，陈酒温热送服。

六月五日二诊: 水之与气，异名同类; 水谷入胃，借其先天后天之阳，蒸腾而为气，若阳气衰微，停留而为水。今中气虚弱，无阳化水，肺为水之母，肾为水之藏，水从腰以下起，泛溢全身，遂致气道闭塞，动则喘，脉弦细，舌虚白。服前方两剂，浮肿未得衰退，而小便已较长利。脾肾阳虚，温化固宜，惟向患鼻衄，自当参加温导。

处方: 潞党参(沉香末拌)，酒炒独活，桑寄生，淡蓰蓉，炙鸡金(春砂仁末拌)，酒炒川断，金狗脊，怀牛膝，焦薏米，茯苓神，冬瓜子皮(煎汤代水)，禹余粮三钱(吞)。

另熓腰背方:

川桂枝，川乌头，羌独活，嫩桑梗，鲜葱头，上药煎水去渣，酌加黄酒，用毛巾浸湿绞干，乘热熓腰背。

六月初八日三诊: 温分肉，肥腠理，司开阖，此卫气之出于下焦者也。今卫气不充，腠理失其开阖，而水之溢于皮肤者滋。故治水必温化其气，此一定成法。前方法取温润脾肾，兼温化水气，腰以下续得畅汗。惟气之虚其肺者当清其金，虚其脾者当培其中，虚其肾者当益其火，若徒以利水则远矣。惟数日来头胀、目痠、目痛，当有风邪内郁，法当兼顾。

处方: 桑叶，杭甘菊，金狗脊，潞党参(沉香末拌)，白蒺藜，桑寄生，金铃子，炙鸡金(砂仁末拌)，茯苓神，冬瓜子皮(煎汤代水)。

六月十二日四诊: 浮肿退去八九，面色㿠白，亦转黄润，惟中气素虚，经汛落后，而又时或崩冲，盖气为水之源，又为血之帅，气虚既不能化水，又不能摄血。经曰: “气虚宜掣引之”其亦温化之义乎。

前方去桑叶，甘菊，金铃子，加扁豆花，月季花，焦白术，香谷芽。

一俟肿势全退后，晨服胃苓丸(三钱)，临睏服八珍丸(三钱)。

附按: 本证为阴水之一，观其苔虚不立苔，为脾肾两虚可知。凡水气泛溢，壅于皮肤，脉多沉郁，今弦细涩数者，良以其人营血素虚，经来落后，而又时或崩冲，此为血少使然。犹幸本证为时尚暂，受邪较浅，故温化水气，一进而小便长利，再进而腰以下续得畅汗。推测其见效之速，或在熓熨一法，使水气之积于皮肤者，仍从汗而解之，此即《内经》所谓“渍形以为汗”。水肿有汗之而解者，有通利小便而解者，无非皆赖阳气温化，不潴留，则浮肿自消。故治水当以通阳为第一义，阳气温通，机轴自转，或从汗解，或利小便，自然运转自如，表里皆宜，且无“攻伐无辜”之弊。今将本案治程分述如下:

(1)本案第一诊: 全从温化脾肾之阳，而不一用逐水之味者，所以全其生阳也。生阳无损，犹之粮糈充实，水势虽盛，亦有恃而无恐。助以“禹余粮丸”者，于温化之中，导水下行，疏凿其泉源而流自长，则泛溢之势可以立制，是为第一决胜之策。

(2)第二诊: 舍去桂附，而偏于温润者，因其人营阴素虚，且素患鼻衄，温热之品，阳虚而血不虚者，自可放胆用之而无弊。今阳气不足，营血又虚，温阳之剂，又防动营耗血，况小便既得长利，水气不再泛溢。肉蓰蓉温而且润，壮肾阳以温水中之火，本经谓其“强阴益精”，而方中复以牛膝为助者，所以导其下行也。如此，则温阳而兼养营血。所谓有节之师，亦取胜之一。

(3)第三诊: 腰以下既得畅汗，浮肿当亦衰退，而以头胀目痛，方于扶挹脾肾而外，兼以清泄风邪为佐。盖风性善动，亦足以鼓动水气，疏散风邪，则水势益孤，此亦分剿之义。第四诊浮肿已退去八九，而处方亦气血两调而善后，以“胃苓”实脾化水，以“八珍”平补气血，“必养必和，待其来复”，此之谓也。