小脑出血的治疗：手术还是保守？ / 开普饭

Background

研究背景

目前尚无针对治疗小脑出血的随机对照临床研究。自20世纪80年代以来，考虑到脑干受压和增加脑疝风险，特别是在较大的血肿和脑室内受累的患者中，手术清除小脑血肿是首选治疗方法。但是，仅有一些小型研究报道过手术清除小脑血肿与患者预后之间的关系。包括美国心脏协会/美国中风协会指南在内的国际指南建议对直径大于3 cm的小脑血肿进行手术治疗以改善预后；然而，目前尚无确定或否定该建议的确切证据。因此，对于小脑出血还无普遍接受的治疗策略，也没有就这些患者是否、何时以及如何进行手术达成共识。

Objective

研究目的

评估小脑出血患者手术清除血肿与功能预后和死亡率之间的关系。

Methods

研究方法

对4项观察性脑出血研究的个体参与者数据（IPD）荟萃分析，纳入了2006年至2015年在美国和德国的64家医院接受治疗的6580名患者。比较手术和保守治疗小脑出血对患者神经功能预后和死亡率的影响。

主要结果是在3个月时通过改良Rankin评分（[mRS] 最低0分，表示无功能缺陷，最高6分，表示死亡）评估患者神经功能障碍。mRS 0-3分表示预后较好，4-6分表示预后不好。次要结果包括出血后3个月和12个月的生存率。分析包括倾向评分匹配和协变量调整，并使用预测概率法来确定小脑出血治疗相关的阈值。

图1. 研究人群和数据分析流程图

Results

研究结果

在578例小脑出血患者中，通过倾向评分匹配152例手术清除血肿患者与152例保守治疗患者（平均年龄，分别为68.9和69.2岁；男性占比，55.9％和51.3％；既往抗凝史占比，60.5％和63.8％，以及出血量的中位体积为20.5cm3和18.8cm3）。分析后作者发现，与保守治疗相比，手术清除血肿并不能显著改善患者3个月时的神经功能障碍（30.9％ vs 35.5％；校正后的优势比[adjusted odds ratio, AOR]，0.94 [95％CI，0.81 - 1.09]，P = .43；调整后的风险差异[adjusted risk difference,ARD]，-3.7％[95％CI，-8.7％-1.2％]），但可显著提高3个月（78.3％vs 61.2％；AOR，1.25 [95％CI，1.07 - 1.45]，P = .005；ARD，18.5％[95％CI，13.8％- 23.2％]）和在12个月时（71.7％vs 57.2％；AOR，1.21 [95％CI，1.03 - 1.42] ]，P = .02；ARD，17.0％[95％CI，11.5％- 22.6％] 的生存率。确定的血肿体积阈值为12 - 15 cm3，低于该值，手术清除血肿并不能使患者获得较好的功能预后（血肿体积≤12cm3，30.6％vs 62.3％[P = .003]；ARD，-34.7％[-38.8％- -30.6％]；相互作用P值为 .01），高于该值，则手术治疗可提高患者生存率（血肿体积≥15cm3，74.5％vs 45.1％[P < .001]; ARD，28.2％[95％CI，24.6％- 31.8％]；相互作用P值为 .02）。