看图识病（221）：头痛和步态不稳
病例1:30岁，有进行性头痛和步态不稳的病史，为期6个月。
轴向T1WI（A）、FLAIR（B）和T2WI（D）显示多个亚下纵隔和幕下结节性病变。它们在T1WI（A，箭头）上具有等低信号强度，在FLAIR和T2WI（B和D，黄色箭头）上具有高信号强度，并伴有明显的周围水肿（B，红色箭头）。对比增强轴（C）、冠状位（E）和矢状位（F）T1WIS显示实体环和外周环增强模式。
病例2:一位51岁男性，急性发作发散性斜视，双眼水平复视，步态不稳。HIV史，CD4+，T细胞计数为1126个/mL。
非增强型头颅CT（A—C）显示无明显的实质病变。轴向增强T1（D- F）表现为累及大脑半球、脑干和小脑的许多小病灶。这些病变有实性结节和环状强化，没有明显的肿块效应或周围水肿。
答案：粟粒性脑结核
急性粟粒性肺结核合并多发脑结核瘤及脊髓结核1例
患者，男，50岁，间断发热5天，体温最高38.8℃，畏寒，伴全身乏力、肌肉酸痛，尤其右侧颈部呈间断性疼痛，食欲不振，无明显寒战，无咳嗽、咯痰，无盗汗，无头晕、视物旋转，无心悸、胸痛，无黑矇及意识障碍，自行口服扑热息痛及清热解毒等药物，仍间断发热。
于门诊查血常规、肿瘤全项、风湿三项、尿常规正常，生化全项正常。患者为求进一步诊治于2016年8月19日收入院。
既往体健。
查体无异常，入院后脑脊液检查未见异常。
胸部CT检查左肺上叶前段小结节影，直径7.5 mm，边界清，全肺均匀分布粟粒样2~3 mm结节 (图1) ，考虑炎性病变或恶性占位可能，遂开始给予抗炎、抗病毒等药物。
治疗12d后复查胸部CT较前未见明显变化；患者开始出现头痛，伴有发热，进一步查头颅MR脑实质内多发近圆形T2WI及FLAIR高信号，增强扫描呈实性及环状明显强化 (图2) ，考虑不除外结核血行播散。患者颈部疼痛，颈椎MR T2WI脊髓内可见片状高信号影，增强扫描可见小圆形明显强化 (图3) 。
肝胆脾胰超声未见异常。
结核抗体阳性，PPD、尿沉渣抗酸染色及尿沉渣快速结核菌PCR均阴性。检查EB病毒DNA、自身免疫项目及新型隐球菌抗原未见明显异常。检查囊虫、肝吸虫、旋毛虫、广州管圆线虫、肺吸虫、弓形虫血Ig G抗体均 (-) 。
结合上述检查结果，考虑病变性质为结核或恶性占位可能，为进一步明确病变性质，入院后手术切除左肺上叶结节。
病理显示：肺组织内弥漫散在大小不等上皮样细胞肉芽肿结节，部分结节中央干酪样坏死，确诊为急性粟粒性肺结核合并多发脑结核瘤及脊髓结核。
遂给予抗结核治疗，症状明显好转。
讨论
颅内结核常继发于肺部结核感染，其次为骨或泌尿系统结核。脑结核瘤是结核杆菌血行播散于脑实质而形成的慢性肉芽肿性疾病，其病灶多分布于脑内血流最丰富部位，如皮质内、皮质下和脑底部，脑结核瘤临床症状表现多样，可无明显神经定位体征，易误诊误治。
颅内结核灶以多发多见，脑结核瘤形成的初期由朗格汉斯细胞和类上皮细胞组成的增生性肉芽肿，此时病灶在头颅MR表现为T1等或稍长信号，T2亦呈等或稍长信号，增强病灶<5mm时增强MR表现为病灶均匀结节状强化，较大时可表现为环状增强。
本例头颅MR平扫加增强扫描显示颅内多发大小不等的类圆形异常信号影，增强后病变呈环形或结节样强化，边界清楚，周围可见片状水肿信号，影像学表现符合成熟型脑结核瘤特点。
颈椎平扫T2WI显示脊髓内多发片状高信号，增强扫描显示多发结节状明显增强，符合脊髓结核表现。经抗结核治疗，症状明显好转，复查胸部CT及头、颈部MR病灶基本消失。
本例患者初期有发热伴全身乏力、肌肉酸痛，尤其右侧颈部间断性疼痛外，无神经系统任何症状，胸部CT显示左肺上叶前段小结节影，全肺均匀分布核粟粒样2~3 mm结节，考虑肺急性粟粒性脑结核，因其无任何神经系统症状，易忽略脑及脊髓结核。
图1：脑部CT示左肺上叶前段小结节影，全肺均匀分布粟粒样2~3 mm结节
图2：脑实质内多发近圆形T2WI及FLAIR高信号，增强扫描呈实性及环状明显强化
图3：颈椎MR增强扫描可见结节状明显强化