梅毒性脊髓炎3例及文献复习
神经梅毒是苍白密螺旋体感染人体后出现的脑脊膜、血管或脑脊髓实质损害的一组临床综合征。1944年Adams和Merritt首次报道梅毒性脊髓炎，约占神经梅毒的1.5%，表现为横贯性脊髓炎，出现运动、感觉及大小便异常。由于梅毒性脊髓炎比较少见，极易误诊和漏诊，影响治疗效果。
现将我院近年神经内科住院治疗的3例梅毒性脊髓炎病例报道如下，并结合文献进行分析。
例1
患者女，51岁，已婚。因“进行性下肢无力3d，排尿困难1d”于2011年11月15日下午由急诊入院。
患者入院前3d无明显诱因下出现右下肢无力，尚能独立行走，前2d出现左下肢无力，行走需搀扶，并有腰腹部及以下麻木。入院前1d患者晨起后发现不能站立并伴排尿困难。发病以来无视物改变、吞咽异常、胸闷气促，大便未解。
病前无上呼吸道感染及腹泻等病史。既往体健，否认不洁性生活史。
体检：神志清，颅神经未见明显异常，上肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射 (++) ，下肢肌力Ⅲ级，肌张力降低，腱反射 (+) ，双侧巴氏征 (+) ，胸骨角水平以下深浅感觉减退，脑膜刺激征阴性。
急诊查颈胸椎增强MRI：颈3～胸7椎体平面脊髓等T1长T2异常信号，其中颈7平面脊髓内小片病灶强化 (图1a-b)。
脑脊液：测初压190mmH2O，有核细胞计数60×106/L，单个核百分比90%，潘氏试验 (+) ，微量蛋白620.0mg/L (250～450mg/L) ，IgG 140.0mg/L (48～586mg/L) 。
诊断：急性脊髓炎。
给予甲基强的松龙针500mg/d静脉滴注，每3d减半量，并予维生素B1、甲钴胺等治疗。实验室检查：血常规、甲状腺功能全套、风湿免疫全套、抗核抗体谱、叶酸、维生素B12、血管炎抗体全套、抗心磷脂抗体、肿瘤标志物未见明显异常。
血清梅毒螺旋体明胶凝集试验 (TPHA) (+) ，快速血浆反应素环状卡片试验 (RPR) 1∶32。
入院3d检查剩余脑脊液标本，结果显示脑脊液TPHA (+) ，RPR 1∶4，遂修正诊断为梅毒性脊髓炎。
给予青霉素针480万U静脉滴注，1次/8h，疗程共计14d。入院6d患者可独自慢速行走，大小便可自解，拔除尿管，体检下肢肌力Ⅳ级，肌张力较入院增高，感觉障碍平面下降至乳头水平。青霉素治疗14d患者大小便能自解，体检四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧巴氏征 (+) ，感觉障碍平面已消失遂出院。
出院1个月后患者门诊复查血清RPR 1∶8，颈胸椎增强MRI显示颈3～胸7椎体平面脊髓等T1长T2异常信号减弱和颈7平面脊髓内病灶强化消失 (图1c-d)。
例2
患者男，60岁，已婚，既往有冶游史。主诉“胸背部痛1个月，伴肢体麻木、无力半个月”于2016年12月31日收治我院神经外科。
患者1个月前无明显诱因下出现胸背痛，伴乳头水平至肋缘水平束带感，半月前出现胸背部及以下麻木、无力，伴大小便困难。
患者至当地医院就诊，颈椎MRI示“颈4～胸1节段脊髓异常信号，颈4/5、5/6、6/7椎间盘变性伴膨出 (图2a-b) ，腰椎MRI示腰4/5椎间盘变性伴突出，胸腰椎退变”，外院拟诊“脊髓肿瘤?”。
入院体检：神志清，颅神经检查未见明显异常。上肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射 (++) ，下肢肌力Ⅳ级，肌张力低，腱反射 (+) ，双侧巴氏征 (+) ，乳头水平及以下深浅感觉减退。
颈胸椎增强MRI示：颈4～胸8椎体水平脊髓异常信号伴脊髓肿胀，胸1～2水平病灶强化，颈5/6、6/7椎间盘突出 (图2c-e) 。
予地塞米松针10mg/d静脉滴注。患者甲状腺功能全套、风湿免疫全套、抗核抗体谱、叶酸、维生素B12、血管炎抗体全套、抗心磷脂抗体和肿瘤标志物检查均未见明显异常。
血清TPHA (+) ，甲苯胺红不加热试验 (TRUST) 1∶32。
腰椎穿刺检查：初压100mmH2O，潘氏试验 (++) ，有核细胞计数320×106/L，单个核细胞比例90%，微量蛋白893.0mg/L，IgG353.0mg/L，脑脊液寡克隆带 (+) ，TPHA (+)，TRUST 1∶32。
结合上述检查诊断为梅毒性脊髓炎。
入院8d转入我科继续诊治，予青霉素针480万U静脉滴注，1次/8h，治疗14d，地塞米松针减量为5mg/d静脉滴注，后改泼尼松片口服并逐渐减量至停用，同时完善相关检查：血清抗水通道蛋白4抗体 (-) 。
头颅MRI检查示：双侧额顶叶白质、侧脑室旁多发缺血灶，脑萎缩。
2017年1月20日患者出院时，胸背部疼痛已消失，排尿略费力，鞍区残留麻木感，体检四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射 (++) ，双侧巴氏征 (+) ，鞍区及双侧大腿近端背侧皮肤针刺痛觉减退，闭目难立征 (-) 。出院后医嘱长效青霉素240万U肌肉注射，每周1次，共3次。
患者出院4个月后因鞍区麻木感再次住院，排尿困难已完全消失，鞍区麻木感仍存在，但较以往减轻。
复查血清TRUST 1∶8，腰椎穿刺脑脊液测初压120mmH2O，细胞5×106/L，潘氏试验 (±) ，微量蛋白378.0mg/L，IgG881.0mg/L，脑脊液TPHA (+) ，TRUST(-) ；
颈胸椎MRI检查示：脊髓异常信号基本消失。
此后患者神经内科门诊随诊至今，仍残留鞍区麻木感，多次检查血清TRUST 1∶8，建议再行腰椎穿刺术，患者拒绝。
图1：例1颈胸椎增强MRI[a：治疗前颈3～胸7椎体平面脊髓内可见长节段的长T2异常信号；b：治疗前颈7平面髓内病灶T1相可见点状强化 (箭头所示) ；c：治疗后颈3～胸7椎体平面脊髓内长T2异常信号强度明显降低；d：治疗后颈7平面髓内病灶T1相强化消失]
例3
患者男，63岁，未婚，主诉“双下肢无力伴大小便障碍6d”于2014年6月26日急诊入院。
体检：神志清，颅神经未见明显异常，双上肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射 (++) ，下肢肌力Ⅳ-级，肌张力降低，腱反射 (+) ，双侧巴氏征 (+) ，双侧腹股沟以下深浅感觉减退。
既往体健，否认冶游史。
入院后完善血常规、甲状腺功能全套、风湿免疫全套、抗核抗体谱、叶酸、维生素B12、血管炎抗体全套、抗心磷脂抗体和肿瘤标志物检查未见明显异常。
胸椎增强MRI：下颈髓至上胸髓等T1、长T2异常信号，边缘不清无强化；腰椎MRI检查示：腰4/5椎间盘轻度突出。
诊断：急性脊髓炎。
给予地塞米松针10mg/d，每7d减半，后调整为泼尼松片口服。、
入院2d血清梅毒检测：TPHA (+) ，TRUST>1∶32。
腰椎穿刺：脑脊液测压70mmH2O，有核细胞计数<10×106/L，潘氏试验 (+) ，微量蛋白1 059.0mg/L，IgG 440.0mg/L，脑脊液TPHA (+) ，TRUST 1∶8。
修正诊断：梅毒性脊髓炎。
患者既往有青霉素过敏史，入院后头孢曲松皮试阳性，入院4d予多西环素片0.1g/次，2次/d口服。入院9d (多西环素治疗第7天) 患者大便费力但可自行解出，下肢肌力Ⅳ+级，感觉障碍消失，双侧巴氏征 (+) 。
入院14d复查颈胸椎MRI示：“脊髓未见明显异常信号”。
入院21d患者下肢肌力Ⅴ-级，双侧巴氏征 (+) ，排尿障碍存在，大便略费力，保留尿管出院，继续口服泼尼松片15mg/d口服，多西环素片0.1g/次，2次/d口服，此后失访。
图2：例2颈椎MRI、胸椎增强MRI[a：治疗前颈4水平及以下髓内长T1异常信号；b：治疗前颈4水平及以下髓内长T2异常信号；c：治疗前颈4～胸8水平髓内长T1异常信号；d：治疗前颈4～胸8水平髓内长T2异常信号；e：治疗前胸1～2水平病灶T1相可见强化 (箭头所示) ]
目前“中国疾病预防控制中心性病控制中心”及文献报道的神经梅毒的诊断标准为：
(1) 无其他已知原因导致的符合神经梅毒的临床症状与体征；
(2) 梅毒螺旋体血清学试验阳性；
(3) 腰椎穿刺脑脊液检查白细胞计数≥5×106/L，蛋白定量>500.0mg/L，且无引起异常的其他原因；
(4) 脑脊液检查：性病研究检查实验 (VDRL) 或荧光密螺旋体抗体吸附试验 (FTA-ABS) 阳性，无条件进行者可以TPHA或TRUST/RPR等替代。排除长期服用抗精神病药物者、痴呆患者，以及不能正确表述临床症状和不能配合检查者。
本文3例患者均为急性或亚急性起病，均表现为下肢运动障碍、传导束型感觉障碍及括约肌功能障碍，为横贯性脊髓髓内病变的症状及体征，且与影像学异常部位相符。入院后上述3例患者均完善甲状腺功能全套、肿瘤标志物，抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、风湿免疫全套、血管炎抗体全套、叶酸、维生素B12等未见明显异常。例2患者抗水通道蛋白4抗体阴性，脑脊液寡克隆带阳性考虑梅毒感染所致。患者临床表现、实验室和影像学检查均为代谢性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤以及脊髓硬脊膜动静脉瘘等其他脊髓疾病的证据。结合脑脊液检查及抗生素治疗效果，诊断考虑梅毒性脊髓炎。
梅毒性脊髓炎发病机制可能为脑脊膜的炎性反应和梅毒性动脉内膜炎、微血栓导致的脊髓缺血水肿和炎性脱髓鞘，临床表现为急性、亚急性起病，横贯性脊髓炎的症状及体征。
1987年Tashiro首次报道梅毒性脊髓炎的MRI表现，多为长节段脊髓受累，胸段或颈胸段多见，甚至累及全部脊髓，MRI特点为等T1或长T1、长T2信号，多伴有脊髓水肿，T1可有点状或片状病灶强化，部分病例可表现为“烛泪征”和“反转征”。
正规治疗后影像学病灶可完全消失，患者症状及体征也恢复较好，故提示梅毒性脊髓炎的脊髓缺血或炎症改变是可逆的。
梅毒性脊髓炎除了需与其他类型病因引起的脊髓病变鉴别，如视神经脊髓炎谱系疾病、脊髓硬脊膜动静脉瘘、急性播散性脑脊髓炎、脊髓亚急性联合变性等，还需与梅毒性脊髓痨鉴别。
梅毒性脊髓痨多发生在感染15～20年的患者，起病隐匿，主要表现为感觉性共济失调、下肢闪电样疼痛或刺痛和内脏危象等，常见体征有下肢无力伴深感觉障碍、大小便障碍，另外还有“阿·罗瞳孔”等髓外表现。其发病机制是慢性末梢小动脉内膜炎性闭塞，脊髓组织发生缺血坏死，后根和后索发生炎症反应和脱髓鞘，导致变性、萎缩，因为腰骶段脊髓后根对脱髓鞘更敏感，所以梅毒性脊髓痨以腰骶段症状最常见。
文献报道脊髓痨患者的脊椎MRI脊髓多无明显异常。梅毒性脊髓炎和脊髓痨从起病形式、好发脊髓节段、髓内病变部位和影像学等多方面均不同。
本文3例患者均为急性或亚急性起病，无内脏危象或阿·罗瞳孔等，无发作性下肢闪电样疼痛，感觉障碍不局限于后根和后索，影像上均见长节段颈胸段脊髓病变。故起病形式，临床症状特点和影像学表现不支持梅毒性脊髓痨。
梅毒性脊髓炎的治疗和其他神经梅毒治疗一样，选择青霉素、头孢曲松或多西环素等。用药初期需使用糖皮质激素预防脊髓水肿、缺血或吉赫反应。抗生素疗效评定包括临床症状、体征、血清和脑脊液指标及影像学。
其中脑脊液在疗效评价中起重要作用：经过有效治疗，患者脑脊液细胞数及蛋白含量、脑脊液和血清梅毒螺旋体抗原试验滴度依次下降。梅毒性脊髓炎患者中，起病急、病程短的患者治疗效果好，病程相对较长，或者病史过程中有突发加重现象的患者后遗症状多较明显。
本文例1、2患者青霉素联合激素治疗后，症状、体征及影像学均恢复较为理想。例3患者出院时括约肌功能障碍恢复不理想，推测可能与多西环素疗程未满有关。不过此3例患者在治疗初期因考虑为急性脊髓炎，均使用过糖皮质激素冲击治疗。梅毒性脊髓炎是否需激素冲击治疗尚无结论。
目前文献报道的梅毒性脊髓炎病例使用糖皮质激素多为小剂量的氢化可的松 (300mg/d) 、甲基强的松龙 (100mg/d) 等短期治疗，也有文献报道地塞米松治疗，具体剂量不详。
有研究者认为病程长、尤其是病史中突然恶化的梅毒性脊髓炎病例，治疗上除了加强抗感染措施外，应该使用大剂量激素控制血管炎；若病程短，无突发加重者，且影像学提示脊髓水肿明显的患者，急性脊膜神经根炎症明显，炎症机制在患者整体致病机制中的地位更为重要，继发性脊髓缺血损害则相对较轻，单纯抗感染治疗效果就可以很好。目前糖皮质激素使用剂量、时间与预后相关性尚无明确结论，仍需大样本的随机对照试验进一步研究。
梅毒性脊髓炎比较少见，临床表现为急性或亚急性起病的横贯性长节段脊髓病变，脊髓MRI表现和脑脊液梅毒检测具有重要的诊断价值。梅毒性脊髓炎及时用药，治疗效果多较理想，故对于可疑患者，应尽早进行血清和脑脊液梅毒相关检测避免漏诊。