Neurology病例：偏侧萎缩做为面肩肱肌营养不良的临床表现
一位62岁的右利手男性，无家族史，表现为偏侧萎缩（身体一侧萎缩）。他注意到青春期右臂无力，随后右脚下垂。神经系统检查，包括肌电图和影像学检查，显示右侧明显的虚弱/萎缩（图）。
包括大脑在内的全身器官没有明显的不对称。面肩肱型肌营养不良症（FSHD）的Southern印迹分析，显示4q35有20kb的EcoRI片段（正常值>35kb）。
图：面肩肱型肌营养不良患者的体形照片及全身肌肉影像学表现
（A）患者右面部、肩带、胸肌、肱骨和小腿肌肉明显萎缩，肩胛翼（经允许）。（B）肩部CT和四肢T2加权MRI。CT显示右肩带和胸大肌萎缩。在核磁共振成像上，脂肪替代肌肉组织在右二头肌和肱三头肌、前臂、股、胫骨前肌和小腿肌肉不对称。
非对称性肌肉受累是FSHD1的一个特征性特征；然而，在老年患者中很少出现伴有轻微对侧受累的偏侧萎缩。
不对称性可能取决于机械因素和遗传倾向。本报告可能扩大FSHD的临床变异性。
面肩肱型肌营养不良一家系分析
面肩肱型肌营养不良症(FSHD)最早由Landouzy和Dejerine于1884年报道，临床上以选择性侵犯面、肩及上肢肌为特征，男女均可发病，但一般不影响寿命。此研究结合文献对一个家系中6例患者的临床特征进行分析。
1临床资料
先证者(Ⅲ3)男性，45岁，因“进行性四肢无力27年余，加重1个月”于2010-06-01入院。
患者于18岁开始无明显诱因出现双上肢上抬无力，双下肢近端无力，跑步困难，面部表情少；发病1年后曾到医院诊治，经肌电图及肌肉活检诊断为“进行性肌营养不良”。
患者上述症状进行性加重，21岁出现双上肢肌肉萎缩，耸肩无力，易跌倒、上楼吃力；26岁时走路呈摇摆状，由仰卧位起立时表现出先翻身俯卧，再双手撑地、扶膝、伸腰姿态；30岁时不能走路。
2006年出现左眼视物不清；2010-01发现视物双影。曾口服中药无明显效果。
自发病以来无抬头困难，无吞咽困难及构音障碍，无胸闷及呼吸困难，无头痛、呕吐，无肢体抽搐、麻木及意识障碍，无肌肉酸痛及肌肉震颤等。
神经科查体：神清，言语流利，视力左眼手动40cm、右眼4.7。肌病面容，闭目时眼睑不能闭合，噘嘴不能，口唇肥厚，不能鼓腮及吹口哨，双眼闭目无力。双上肢肱二头肌、肱三头肌肌肉萎缩明显，肩胛带肌、胸大肌萎缩，翼状肩胛，未见三角肌假性肥大。盆带肌及双下肢近端肌肉萎缩明显，腓肠肌轻度假性肥大，四肢肌张力低。双足呈弓形。
双上肢近端肌力Ⅲ级，双手肌力Ⅳ级，双下肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅳ级。指鼻试验及跟膝胫试验不能完成。深浅感觉正常，四肢腱反射(+)，双侧病理征及脑膜刺激征(-)。
眼底检查：左眼见视乳头旁视网膜下积血，视乳头及黄斑周围多处大片状黄白色渗出隆起，视网膜血管扩张、迂曲；右眼视网膜动脉有迂曲。肌酸激酶，血、尿、便常规，肝肾功能，甲状腺功能。
心电图，胸部X线片，头颅及颈髓MRI未见异常。
肌电图(EMG)：左外展拇短肌、左胫前肌、左股四头肌未见自发电位；左胫前肌时限7.6ms(低于正常参考值范围37%)，电压530mV(低于正常参考值范围)，多相电位增多超过30%；左股四头肌时限7.9ms(低于正常参考值范围24%)，电压610mV(低于正常参考值范围)，多相电位增多达30%；左外展拇短肌时限电压基本在正常范围；
所检神经运动及感觉传导速度均未见异常，符合肌源性肌电改变。
肌肉活检：左腓肠肌可见横纹肌部分萎缩、肌纤维变性(图1A)，左肱三头肌可见部分横纹肌纤维明显萎缩、液化、消失(图1B)，符合肌营养不良症病理变化。
临床诊断：进行性肌营养不良(面肩肱型)。
图1：先证者肌肉病理表现
A：先证者左腓肠肌肌纤维横纹消失(图中箭头所示)、断裂(PTAH×400)；B：先证者左肱三头肌部分横纹肌纤维明显萎缩、液化、消失，肌纤维内可见镶边空泡(图中箭头所示)(HE×400)；
据先证者线索，调查此家系4代24人，其中6人患病，男女均有发病(图2)。
Ⅱ162岁发病，表现为双上肢无力，需拄拐行走，72岁时死于脑梗死；
Ⅱ240岁发病，症状最重，不能举臂及行走，肩带肌、臂肌、骨盆带肌明显萎缩，50岁不明原因猝死；
Ⅲ120岁发病，患者梳头困难，尚能自己行走，无需拄拐，30岁死于自杀；
Ⅲ220岁时发病，能举臂但不能自己行走，28死于自杀；Ⅲ3为先证者，18岁发病；
Ⅳ124岁发病，症状较轻，举臂稍无力，不影响日常生活。这些患者都有不同程度嘴唇突出，肩带肌、臂肌及髋肌萎缩，病情均呈进行性发展。此家系中无近亲结婚史。
图2：家系发病谱系图
□：男性；○：女性；划线者均已故，黑色实心者为患者
2讨论
FSHD是一种常染色体显性遗传性神经肌肉疾病，发病率为1/20000，以面部、上肩带和上肢肌肉进行性萎缩为特征，20岁时外显率超过90%。与其他神经性肌肉营养不良症不同，FSHD临床表型变化范围极大且病情严重情况不一，有时伴神经性耳聋和视网膜毛细血管扩张，但无智力障碍，存在遗传异质性。
FSHD需要与远端型肌营养不良症与眼、咽型肌营养不良进行鉴别。前者多首先侵犯四肢远端伸肌，为双下肢远端肌萎缩，以小腿及双大腿下1/3肌群为著；后者临床症状以脑神经支配肌受累明显，主要表现为眼睑下垂，吞咽困难，构音不良等症状，颜面肌受累后可出现颜面肌萎缩。
该家系连续4代共6人发病，发病年龄18～62岁。患病者子女皆有人发病(第4代因年龄小尚待观察)，男女皆有受累，符合常染色体显性遗传方式。
该病起病以面肌无力为首发症状，渐有上肢带肌、臂肌及髋肌受累。先证者发病数十年，病情进展缓慢，目前生活不能自理。其他患者表现与先证者相似，但症状轻重不一。
随访发现患者的临床表现及病情进展有很大差异。在该家系中患者发病年龄不一，年龄跨度逾44岁，受累肌肉萎缩轻重有别，且症状进展较快，具有明显的临床异质性。
肌肉活检结果亦符合FSHD的诊断。患者男∶女为4∶2，男性多于女性，发病年龄逐代提前，反映了遗传早现现象。
部分FSHD患者有严重视力问题，甚至出现失明。Flanigan等[2]的报道显示，50%～75%的FSHD患者存在轻重不一的视网膜病变，其中仅少部分患者(约1%)会最终发展成失明。
Shields等报道了1例首发症状为晚期Coats病新生血管性青光眼的FSHD患者。
Coats病又称Coats综合征，主要临床特征是特发性视网膜毛细血管扩张伴视网膜下渗出，随病情进展可发生渗出性视网膜脱离，故又称外层渗出性视网膜病变。
眼底检查或眼底荧光血管造影检查可见毛细血管扩张，以及弥漫性渗出。此先证者发病23年后出现眼视物不清，视网膜下积血，视网膜血管扩张、迂曲，双眼表现均符合Coats病。
Coats病发病机制至今尚不明确，目前普遍认为NDP编码的蛋白(norrin)在其中具有重要作用，有学者指出NDP基因突变可引起Coats病相关的异常视网膜血管改变(毛细血管扩张等)。
鉴于以上原因，国内外学者建议对于FSHD患者，尤其是早发型患者，均进行眼底镜或眼底荧光造影检查，以尽早诊断和治疗。
FSHD预后相对良好，但迄今尚无有效治疗方法。遗传咨询和产前诊断有助于发现异常基因型胎儿以早期终止妊娠，但其基因诊断在我国尚难以全面开展，因此该病的预防仍任重而道远。
文献出处：唐伟，王威，白鹰，臧福才，王卓尔.面肩肱型肌营养不良一家系分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18(02)：142-143.