囊性脑膜瘤的影像、病理学特点及误诊原因研究
囊性脑膜瘤临床少见，目前对其认识不够深入，术前仅凭影像学检查很难确诊，临床多误诊为胶质瘤、转移瘤、血管母细胞瘤。由于误诊导致治疗方案及预后评估存在较大偏差。
本研究对神经外科2015年1月—2018年12月，收治的11例囊性脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析。
分析患者的影像及病理学表现，影像学表现与手术方法及手术治疗效果；以探讨囊性脑膜瘤的影像和病理学特征和误诊原因，更好地指导临床诊断与手术治疗。
1.1 一般资料
本组患者中，男2例，女9例；年龄31～62岁，平均年龄47.7岁；病程2周～3年，中位病程13.7个月；临床表现：头痛9例，头晕4例，癫痫1例，肢体活动障碍1例，言语障碍1例；既往病史：9例患者无基础疾病，2例患者有高血压病史。患者术前Kamofsky performance status (KPS) 评分均>60分。
1.2 影像学检查
患者在术前和术后使用Magnetomvision plus 1.5 T超导型磁共振扫描仪 (德国Siemens公司) 进行头颅MRI检查。所有患者均行轴位、矢状位、冠状位的T1WI、T2WI、DWI及增强扫描。
观察肿瘤的位置、形态、大小、边界、瘤周水肿、与硬脑膜的关系、有无脑膜尾征、邻近骨质改变等，以及肿瘤内部有无坏死、出血、钙化、血管流空影和肿瘤的强化方式。
1.3 病理学检查
肿瘤组织经甲醛溶液固定，常规脱水，石蜡包埋，并在常规HE染色后显微镜下观察组织结构；同时行免疫组织化学染色，包括：上皮膜抗原 (EMA) 、波形蛋白 (Vim) 、神经胶质纤维酸性蛋白 (GFAP) 、CD34等。由2位资深病理医生盲法读片2次，讨论后得出一致结果。
1.4 手术方法、肿瘤切除程度及效果评判
本组患者均行显微外科手术切除肿瘤。术中定位肿瘤行开颅术，先分离肿瘤基底，再切除肿瘤实性部分；囊性部分视囊壁与脑表面及上矢状窦引流静脉粘连情况切除，凸面肿瘤行simpsonⅠ级切除。
上矢状窦旁肿瘤因受侵蚀的上矢状窦侧壁无法切除，故行simpsonⅡ级切除；肿瘤残留处给予双极电灼抑制肿瘤生长。
未达到simpsonⅠ级切除的患者，术后进行伽玛刀放疗。肿瘤切除程度以simpson分级，及对比术前术后头颅MRI增强扫描的第三方盲评结果为准。
将切除率≥90%者归为次全切除，切除率≥60%者归为大部切除。患者出院后用门诊复查及电话询问的方式进行随访，观察了解患者的症状改善状况；术后1个月时进行KPS评分。
2.1 影像学表现
本组患者中，肿瘤位于左侧额部者7例、右侧颞部1例、右侧顶部2例、左侧顶部1例；位于上矢状窦旁者5例，位于大脑凸面者6例。肿瘤最大直径3～6 cm，中位直径4.1 cm。11例患者均合并瘤周水肿，边界清楚。8例患者的肿瘤以窄基底与硬脑膜相连，3例患者以宽基底与硬脑膜相连；9例患者未见脑膜尾征。11例患者均未见骨质增生，肿瘤均呈类圆形囊实性占位，囊性部分呈长T1长T2信号，实性部分呈稍短T1稍长T2信号，压水序列上实性部分呈高信号，囊性部分呈低信号，瘤周均可见片状水肿影。2例患者的肿瘤内可见坏死、囊变。11例患者的增强扫描示，肿瘤实性部分均有明显均匀强化；10例患者病灶周边有明显环形强化 (图1), 1例患者囊壁无强化。Zee分型：Ⅰ型2例；Ⅱ型8例；Ⅲ型1例。
图1 术前头颅MRI检查
A：T1WI；B：T2WI；C：压水序列，左侧额叶上矢状窦旁可见类圆形囊实性占位，囊性部分呈长T1长T2信号，实性部分呈稍短T1稍长T2信号；病变呈高低信号，外周可见晕片状水肿影，邻近脑实质受压，胼胝体体部亦可见斑片状稍长T2信号，脑室系统无扩大，中线结构居中；D-F：T1WI增强扫描轴位、矢状位、冠状位，病灶周边有明显环形强化，实性部分可见明显强化，囊性部分未见明显强化，轴位上测其大小为3.85 cm×2.37 cm
2.2 术中所见及肿瘤切除程度
本组患者均顺利完成手术，围手术期无死亡病例。11例患者的肿瘤实性部分均呈紫红或黄红色、质韧、血供丰富、与硬脑膜粘连紧密，瘤周可见穿支供血动脉。
9例患者的囊性部分呈厚壁样、质韧、血供丰富、囊液呈黄色清亮，与脑表面及回流静脉粘连紧密；2例患者的囊性部分呈薄壁样、质韧、血供不丰富、囊液呈淡黄色清亮，与脑表面及回流静脉粘连不紧密。
本组患者中，simpsonⅠ级切除者5例，simpsonⅡ级切除者6例；10例患者的囊壁切除 (图2) , 1例患者的囊壁与脑表面及皮层引流静脉粘连紧密，予以部分切除。
图2：术后头颅MRI检查
A-C：T1WI增强扫描轴位、矢状位、冠状位，显示左侧额部肿瘤全切除，肿瘤基底为上矢状窦壁无法切除，增强扫描未见明显强化
2.3 病理检查结果
8例患者为血管瘤型脑膜瘤WHOⅠ级；显微镜下观察，肿瘤组织由大量增生的厚壁、薄壁血管组成，大部分为毛细血管，部分血管直径大小不一，血管之间可见呈漩涡状及合体细胞样排列的脑膜瘤细胞。
肿瘤细胞胞质丰富、淡红染或透亮，细胞界限不清、大小不等，核膜清楚、略呈空泡样，细胞异型性多不明显，无明显核分裂像。部分血管管壁增厚、玻璃样变，多无明显坏死改变，
部分病灶内可见出血和坏死灶，肿瘤组织周围可见薄层显微组织包绕 (图3A) 。免疫组化：CK-，EMA+，Vim+，GFAP-，Olig-2-，Nestin-，Neu-N-，PR+，P53-，CD34血管+，IDH-1-，Ki-67 (2%+)，S-100-。
3例患者为非典型脑膜瘤WHOⅡ级，细胞呈梭形或卵圆形、紧密排列、核大深染，细胞核具有不同程度的异型性、核仁明显、核分裂易见，有的区域可见灶状坏死，偶可见瘤巨细胞 (图3B) 。免疫组化：EMA+，Vim+，GFAP-，PR+，CD34血管+，Ki-67 (8%+) 。
图3：血管瘤型和非典型脑膜瘤的病理学表现
A：血管瘤型脑膜瘤 (HE染色，×20) ；B：非典型脑膜瘤 (HE染色，×20)
2.4 手术效果及并发症
本组患者中，术后症状改善者9例，其中颅高压症状改善9例、癫痫发作改善1例，言语障碍无改善1例，病情恶化1例 (术区脑出血、脑水肿，2次手术清除血肿并去骨瓣减压) 。
术后1个月时KPS评分：>60分者10例，<60分者1例。2.5随访结果患者出院后的随访时间为6个月～3年，平均16个月，随访成功率100%。
随访期间11例患者均存活；5例患者术后行伽玛刀放疗；1例患者的肿瘤自基底复发，无手术指征继续随访观察。
囊性脑膜瘤临床少见，占颅内脑膜瘤的1.7%～11.7%；以女性多见，头痛、癫痫是最常见临床症状。囊性脑膜瘤容易被误诊，多被误诊为胶质瘤、转移瘤、血管外皮细胞瘤、血管母细胞瘤。
文献报道的囊性脑膜瘤成因如下：
(1) 肿瘤内部组织变性、坏死、囊变；
(2) 分泌型脑膜瘤；
(3) 肿瘤周围水肿、变性的脑组织发生囊变；
(4) 肿瘤和脑组织之间的蛛网膜下腔引流不畅逐渐形成囊腔。
本组11例囊性脑膜瘤患者占同期颅内脑膜瘤的2.7%；其中女9例，男2例，女∶男为4.5∶1；表现为头痛者9例、头晕4例、癫痫1例；均与文献报道的符合。10例患者囊性脑膜瘤病灶周边可见明显环形强化，考虑为肿瘤内部坏死囊变；1例患者囊壁无强化，考虑为脑膜瘤分泌或瘤周脑脊液蓄积。
据文献报道囊性脑膜瘤多位于大脑凸面。其头部MRI的表现为：脑与硬膜间类圆形囊实性占位，实性部分呈稍短T1稍长T2信号，多与硬脑膜窄基底相连，增强扫描可见明显均匀强化，脑膜尾征少见；囊性部分信号多样，当囊位于瘤内可呈长或等T1长或等T2信号，当囊位于肿瘤周围可与脑脊液信号相似呈长T1长T2信号，压水序列上呈等信号，瘤周多见片状水肿影，邻近脑实质受压，囊性部分可明显环形强化亦可不强化。
多数学者选用Zee分型及Nauta分型对囊性脑膜瘤进行影像学分型，以指导手术。分型的意义在于ZeeⅠ型、Ⅱ型及NautaⅠ型、Ⅱ型均显示囊位于肿瘤内部，囊壁含有肿瘤细胞，称为真囊性脑膜瘤，需手术切除囊壁；而ZeeⅢ型、NautaⅢ型及Ⅳ型显示囊壁位于肿瘤与脑组织间，囊壁多是蛛网膜不含肿瘤细胞，称为脑膜瘤合并蛛网膜囊肿，手术可不必切除囊壁。
本组患者中，6例患者肿瘤位于大脑凸面，11例患者均合并瘤周水肿，8例患者以窄基底与硬脑膜相连，9例患者未见脑膜尾征；均与文献报道的基本一致。
与文献报道不同处在于，本组5例患者肿瘤位于上矢状窦旁，提示矢状窦旁及大脑镰旁也为囊性脑膜瘤好发部位。
术前MRI增强扫描显示11例患者的肿瘤实性部分均有明显均匀强化，10例患者的囊壁可见明显环形强化，1例患者的囊壁无强化。
因Zee分型较Nauta分型更简明，易于临床掌握，故本研究选用Zee分型，其中Ⅰ型2例、Ⅱ型8例、Ⅲ型1例。
囊性脑膜瘤的治疗首选手术切除，手术的难点及重点在于全切肿瘤。手术的原则：
(1) 对于凸面肿瘤需扩大切除肿瘤基底处硬膜及增生骨质，行simpsonⅠ级切除；对于大静脉窦旁肿瘤无法切除被肿瘤侵蚀的静脉窦壁时可给予电灼肿瘤基底，行simpsonⅡ级切除。
(2) 肿瘤强化囊壁可见肿瘤细胞，通常需全切囊壁；当囊壁与周围结构无粘连，且技术和安全有保证时，建议全切囊壁；但如果囊壁与脑表面及回流静脉粘连紧密，此时不强求全切囊壁；因损伤脑皮层可导致癫痫发作，损伤脑表面回流静脉可引起静脉梗死性脑出血，导致灾难性后果。
(3) 肿瘤simpsonⅡ级切除术后需行伽玛刀放疗，抑制肿瘤复发提高预后。
本组11例患者中，simpsonⅠ级切除者5例，其中ZeeⅠ型1例 (20%) ，ZeeⅡ型4例 (80%) ；simpsonⅡ级切除者6例，其中ZeeⅠ型1例、Ⅱ型4例、Ⅲ型1例。
由此可见，Zee分型对提高肿瘤切除程度，尤其是囊性脑膜瘤囊壁的切除，具有指导意义；但囊性脑膜瘤能否达到simpsonⅠ级切除还取决于肿瘤基底位于凸面或上矢状窦壁，以及强化的囊壁与脑表面及桥静脉的粘连程度。
因此在制定手术方案及术后治疗方案时，需同时考虑囊性脑膜瘤基底的解剖部位及影像学分型。
然而囊性脑膜瘤依靠影像学检查往往诊断困难，病理检查才能确诊。据文献报道囊性脑膜瘤的病理改变可见多种类型，如脑膜皮细胞型、微囊型、血管瘤型、非典型脑膜瘤。
本组患者中，8例患者为血管瘤型脑膜瘤WHOⅠ级，镜下可见巢团状增生的脑膜皮细胞间存在大量增生的厚壁、薄壁血管，大部分为毛细血管，部分血管直径大小不一，血管之间可见呈漩涡状排列的脑膜瘤细胞，多无明显坏死。肿瘤细胞胞质丰富、淡红染或透亮，细胞界限不清、大小不等，核膜清楚、略呈空泡样，细胞异型性多不明显，无明显核分裂像。
3例患者为非典型脑膜瘤WHOⅡ级，镜下见细胞为梭形或卵圆形、紧密排列、核大深染，细胞核具有不同程度的异型性、核仁明显、核分裂易见，有的区域可见灶状坏死，偶可见瘤巨细胞。免疫组化：EMA+，Vim+，GFAP-，CD34血管+均相同，Ki-67两种类型有变化，非典型脑膜瘤Ki-67明显升高。
影像学与病理检查对照显示，8例血管瘤型脑膜瘤患者的头颅MRI表现为，类圆形囊实性占位，实性部分较小，囊性部分较大，呈长T1长T2信号，压水序列上呈等信号，外周多见片状水肿影，邻近脑实质受压，增强扫描实性部分可见明显均匀强化，实性部分内少见坏死，囊性部分均见明显环形强化；其中7例患者实性部分与硬脑膜窄基底相连，无脑膜尾征，1例患者实性部分与硬脑膜宽基底相连，可见轻度脑膜尾征。3例非典型患者的头颅MRI表现为，结节状囊实性占位，囊性部分较小呈长T1长T2信号，实性部分较大呈稍短T1稍长T2信号，压水序列上呈低信号，外周多见大片状水肿影，邻近脑实质受压，增强扫描实性部分可见明显不均匀强化，瘤内可见坏死、囊变；2例患者囊壁有环形强化，1例患者囊壁无强化；2例患者实性部分与硬脑膜窄基底相连，无脑膜尾征，1例患者的实性部分与硬脑膜宽基底相连，可见轻度脑膜尾征。血管瘤型脑膜瘤及非典型脑膜瘤均属富血供脑膜瘤，血管瘤型脑膜瘤瘤内可见大量毛细血管，因此瘤内分泌囊变多见。
非典型脑膜瘤瘤内可见大量异型瘤细胞，肿瘤增殖速度快，向周围脑组织挤压迅速，瘤内因缺血导致坏死囊变多见。这两种病理类型脑膜瘤均多见瘤内囊变，且囊壁是肿瘤的一部分，增强后可强化；
因此本组患者中ZeeⅠ型、Ⅱ型等真囊性脑膜瘤者达10例。有作者报道，囊性脑膜瘤中约有20%为恶性，具有较高的增殖能力。
也有作者报道，9例囊变脑膜瘤患者中，3例患者复发，均为非典型囊变脑膜瘤。本组3例非典型脑膜瘤WHOⅡ级患者占27.3%。为最大限度切除肿瘤降低复发，本组10例患者的囊壁切除。但全切肿瘤需切除囊壁及肿瘤基底，因本组5例患者的肿瘤位于上矢状窦旁，上矢状窦外侧壁无法切除，故simpsonⅠ级切除者仅5例，simpsonⅡ级切除者达6例。因此，对于囊性脑膜瘤，肿瘤及囊壁的全切除是手术目的也是防止术后复发的关键。
囊性脑膜瘤的诊断，首先需要对于颅内邻近硬脑膜的囊性病变进行考虑；其次无论肿瘤囊实性部分比例，囊性脑膜瘤的实性部分总与硬脑膜相连；最后确诊依靠病理检查。
囊性脑膜瘤的鉴别诊断，在影像学上需要与高级别胶质瘤、转移瘤、囊性血管母细胞瘤相鉴别。高级别胶质瘤MRI多表现为脑内环形强化病变，瘤内多见坏死囊变，瘤周伴有重度水肿可鉴别。
转移瘤MRI多表现为灰白质交界处多发较小的囊实性占位，瘤周伴有重度水肿可鉴别。囊性血管母细胞瘤MRI多表现为类圆形囊实性病变，囊肿大，结节小，结节多位于囊壁，结节多不与硬脑膜相连可鉴别。
在病理表现上，囊性脑膜瘤需与血管外皮细胞瘤、血管母细胞瘤相鉴别，血管外皮细胞瘤镜下瘤细胞弥漫分布，异型性不明显，血管明显增生，为典型的薄壁鹿角状血管；免疫组化显示CD34、CD99和Vimentin均呈较强阳性，EMA呈阴性，Ki-67表达较高。血管母细胞瘤镜下示肿瘤由不同成熟阶段的毛细血管和间质细胞构成；免疫组化显示Vimetin、CD34呈阳性，EMA呈阴性。
囊性脑膜瘤的误诊原因分析。本组患者中术前误诊为胶质瘤者7例、转移瘤3例、血管母细胞瘤1例。
误诊的原因分析有以下几点：
(1) 囊性脑膜瘤发病率低，临床表现及影像学特征不典型，对其认识不足，易误诊为其他病变。
(2) 胶质瘤多发，占颅内肿瘤44.69%，临床常见，病理类型多，影像学表现复杂多样，囊变胶质瘤多见，与颅内其他囊性病变鉴别诊断不清，而导致误诊；单发囊变转移瘤及幕上囊性血管母细胞瘤虽少见，但均表现为囊实性病变，忽视全身系统检查易误诊。
(3) 未采用MRI新技术进一步检查鉴别诊断，未进行全身系统检查及立体定向活检，未进行诊断性治疗和动态随访。
总之，囊性脑膜瘤虽然在临床少见，但提高对其认识，掌握其影像学上具有实性瘤体多粘连于硬脑膜上，真囊性脑膜瘤的病理类型多为血管瘤型及非典型脑膜瘤等特点，可提高确诊率。另外，掌握囊性脑膜瘤的影像学Zee分型，在保存神经功能及安全的前提下争取肿瘤全切，可明显降低肿瘤复发率，并改善患者的预后。
文献出处：
付强,陈培培,李绍山,魏康康,王增亮,刘波,周庆九.囊性脑膜瘤的影像、病理学特点及误诊原因研究[J].临床神经外科杂志,2019,16(04):345-349.