『名医经验』马云枝教授从浊毒论治血管性痴呆经验

　　血管性痴呆(VD)是由一系列脑血管因素导致脑组织损害引起的获得性智能障碍综合征，以认知功能障碍及相关脑血管病的神经功能障碍为特征，呈现出阶梯式进展和波动性病程。近年来随着世界范围老龄化进程的加速，痴呆的患病率逐年增加，目前全世界约有1800万人患病，被称为“21世纪的瘟疫”。吾师马云枝教授临证数十载，方出效验，对痴呆的防治进行了深入研究，提出“痴呆病位在脑，病本在肾，精亏浊毒为患”的观点，临证以“开窍解毒”为先导，统领“补肾”、“填髓”、“化瘀”、“通络”诸法。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将其治疗VD的经验整理如下，以飨同道。
　　VD的病因病机
　　VD属中医“善忘”、“痴呆”、“呆病”范畴，因常发于中风之后，亦称为“中风后痴呆”。历代医家对其病因病机进行了深入探索，认为VD病位在脑，病属本虚标实，以肝肾精血不足、髓海不充、脑虚神衰为本；血瘀痰浊风火浊毒阻塞清窍、脑失清灵为标。病机为邪毒上犯，脑络瘀阻，髓海失养，神机失用而发病。吾师根据中医理论，结合多年临床经验和研究结果，提出(肾)虚、瘀、痰是VD发病基础，痰瘀搏结、交互为患是VD波动期发生的主要病机，痰瘀互结、化热生风、酿生浊毒、败坏脑髓是VD下滑期的病机关键，提出“毒损脑络”是VD发病的主要环节。
　　1．脏腑虚损，痰瘀阻窍，邪毒上犯。
　　VD总属本虚标实，有虚有实，虚实夹杂，往往是因虚致实，痰瘀浊毒蒙窍，脑络闭塞，脑髓失充，元神失聪，灵机失用而发病。痰浊瘀血既是病理产物又是致病因素，且贯穿在整个过程中。若痰瘀化热，或兼风火浊毒为患则致VD病情加重，趋于恶化。吾师认为年老之人以肾精亏虚为本，年老体衰，脏腑虚损，痰瘀内生，蒙蔽清窍，发为中风，灵机渐失，是VD发病的基础。若遇情志刺激，将息失宜，饮食劳逸失度、脏腑虚损加重，痰浊、瘀血壅滞益甚，交互为患，元神失用而发病。
　　2．邪毒内生、损伤脑络为发病关键。
　　毒系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多，邪气亢盛，败坏形体而转化为毒，阻于浮络、孙络与缠络，导致人体阴阳失衡，诸病蜂起。正所谓：“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结。”中风后脑络瘀阻，痰瘀诸邪壅滞不解，进一步蓄积化生浊毒，进而瘀毒、热毒、痰毒等邪渐生，阻闭玄府，精气血津液输布排泄障碍，难以布达，脑失清阳之助、津液之濡、精血之荣，加之风火痰瘀结于脑髓，使玄府更闭，元神失养，灵机记性渐失，终致神机失用而发为痴呆浊毒内生，败坏脑髓，神机失用而发为痴呆。

　　VD的分期论治
　　VD病机复杂，症见多端，具有阶梯样下滑的特征，临床常将其分为平台期、波动期、下滑期。平台期，病情平稳，虚实力量相对平衡，以痰瘀阻窍、肝肾精亏为常见证型，治以补。肾祛痰通络解毒为主；方用制何首乌、熟地黄、炒杜仲、茯苓、陈皮、肉苁蓉、黄芪、川芎等。制何首乌、熟地黄、肉苁蓉益肾填髓；茯苓、陈皮化痰通络、涤痰开窍；川芎为血中气药，上达巅顶，下至血海。全方共奏补肾填髓、祛痰解毒之效。饮食欠佳者加神曲、麦芽健脾和胃；流涎多者加石菖蒲、白术健脾化湿；失眠者加夜交藤、茯神、珍珠母宁心安神；情绪不稳者加郁金、远志、合欢皮清心解郁。波动期，此期病症以肝风引动痰瘀浊实之邪上蒙清窍为主要特征，以风痰瘀阻、痰火扰心为常见证型，治以化痰清热解毒。方用茯苓、白术、陈皮、藿香、佩兰、白豆蔻，酌情给予川芎、红花等活血化瘀之品。痰热互结者，当清热化痰，投以胆南星、竹茹、天竺黄、黄连。下滑期多为痰瘀交互，积久蕴毒，毒邪内生，内损络脉，败坏形体之病症，以浊毒壅盛为主要证型，治宜化瘀利水、降浊解毒。方用茯苓、胆南星、半夏、黄连、水蛭、泽兰、丹参等。全方共用以豁痰化瘀解毒。浊毒甚者加石菖蒲、泽泻、黄芩；言语不利者加地龙、全蝎。总之，VD病机复杂，病程漫长，各期之间常互有关联和转化，临证时应分期论证，标本兼顾，注意随证加减。此外，对VD患者的预防、调护及心理疗法等综合治疗亦很重要，应预防各种导致脑损伤的危险因素如动脉粥样硬化、高血压、中风等，避免有害气体中毒，平时清淡饮食，适时调整用药，家属亦应积极配合，鼓励患者多参加社会集体活动，多交流，培养一定的爱好并注意调畅情志勿使其过极。亦可采用针灸、气功等疗法以收效更佳。

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