中医内科学——痢疾
1、下列哪项不是痢疾与泄泻的鉴别要点
A、有无里急后重
B、有无因情志不舒诱发引
C、有无排便次数增多
D、有无脓血便
E、有无腹痛肠鸣
2、痢下白多赤少，一般多重用
A、温药
B、寒药
C、气药
D、血药
E、补药
3、下列除哪项外，均属湿热痢的主症
A、腹痛，里急后重
B、下痢赤白相兼
C、肛门灼热
D、小便短赤
E、苔白腻，脉濡缓
4、疫毒痢的治法是
A、清热和中化湿
B、清热除湿调气
C、清热解毒，凉血除积
D、清热化湿和中
E、温中燥湿调气
5、寒湿痢的表现是
A、痢下赤白脓血，不甚臭秽
B、痢下鲜紫脓血
C、痢下纯为白冻
D、痢下赤多白少
E、痢下脓血黏稠
要点一 概述
痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的病证。是夏秋季常见的肠道传染病。
要点二 病因病机
(一) 病因
(二) 病机
病机主要是邪客肠腑，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。病位在肠，与脾胃肾密切相关。病理因素以湿热疫毒为主，病理性质分寒热虚实。
本病初期多实证。疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，为疫毒痢；如疫毒上冲于胃，可使胃气逆而不降，成为噤口痢；外感湿热或湿热内生，壅滞腑气，则成下痢赤白、肛门灼热之湿热痢；寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，则为下痢白多赤少之寒湿痢。下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见，发展成久痢。疫毒热盛伤津或湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气，亦有素体阴虚感邪，而形成下痢黏稠，虚坐努责，脐腹灼痛之阴虚痢；脾胃素虚而感寒湿患痢，或湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿留滞肠中，日久累及肾阳，关门不固，则成下痢稀薄带有白冻，甚则滑脱不禁，腰酸腹冷之虚寒痢。如痢疾失治，迁延日久，或治疗不当，收涩太早，关门留寇，酿成正虚邪恋，可发展为下痢时发时止，日久难愈的休息痢。
此外，痢疾是由邪滞与气血相搏而发病，故应注意气滞血瘀这一病理因素，尤其是久痢之人其瘀更甚，常与湿滞胶结，病势更趋缠绵难愈，这也是造成病情复杂的重要原因。
要点三 诊断与鉴别诊断
(一) 诊断依据
1.以腹痛，里急后重，泻下赤白脓血便为主症。
2.急性痢疾起病急骤，病程短，可伴恶寒、发热等；慢性痢疾起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而病势凶险，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。
3.常见于夏秋季节，多有饮食不洁史，或具有传染性。
(二) 鉴别诊断
痢疾与泄泻：两者均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水样，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。
要点四 辨证论治
(一) 辨证要点
痢疾应首辨久暴，察虚实主次；其次识寒热偏重；再辨伤气、伤血。
一般暴痢，年少，形体壮实，腹痛拒按，里急后重便后减轻者多为实；久痢，年长，形体虚弱，腹痛绵绑，痛而喜按，里急后重便后不破或虚坐努贵者为虚。
下血色鲜红，或赤多白少，质稠恶臭，肛门灼热，口渴喜冷饮，小便黄或短赤，舌质红，苔黄腻，脉数而有力者，属热；狗下白多赤少或晦暗清稀，频下污衣，无见，面白，畏寒喜热，四肢微厥，小便清长，舌质淡，苔白滑，脉沉细弱者，属寒。
下痢白多赤少，为湿邪伤及气分；赤多白少，或以血为主者，为热邪伤及血分。
(二) 治疗原则
痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，面确定治疗原则。热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虎实夹杂者攻补兼施。痢疾初起之时，以实证、执证多见，宜清热化湿解毒，久痢虚证、寒证，应补虚温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。如下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通；夹食滞可配合消导药消除积滞。刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。
此外，对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩、忌峻下攻伐、忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。
(三) 证治分类
1.湿热痢
证候：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞。
治法：清肠化湿，调气和血。
代表方：芍药汤加减。
常用药：芍药、当归、甘草、木香、槟榔、大黄、黄芩、黄连、肉桂、金银花。
加减：若痢下赤多白少，口渴喜冷饮，属热重于湿者，配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒；若瘀热较重，痢下鲜红者，加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀；若痢下白多赤少，舌苔白腻，属湿重于热者，可去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿；若兼饮食积滞，嗳腐吞酸，腹部胀满者，加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞；若食积化热，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因通用之法。
若痢疾初起，兼见表证，恶寒发热、头痛身重者，可依喻嘉言逆流挽舟之法，选用《活人》败毒散，既解表证，又和中举陷，乘病势尚浅，合力从半表半里之际领邪外出。如表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，则用葛根芩连汤表里双解。若表证已减而痢犹未止者，则可以香连丸调气清热善后。
2.疫毒痢
证候：起病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。
证机概要：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血。
治法：清热解毒，凉血除积。
代表方：白头翁汤加减。
常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、银花、地榆、牡丹皮。
加减：若见热毒秽浊壅塞肠道，腹中满痛拒按，大便滞涩，臭秽难闻者，加大黄、枳实、芒硝通腑泄浊；神昏谵语，甚则痉厥，舌质红，苔黄糙，脉细数，属热毒深人营血，神昏高热者，用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉血开窍；若热极风动，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明以息风镇痉。若暴痢致脱，症见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫暗，尿少，脉微欲绝者，应急服独参汤或参附汤，或加用参麦注射液等以益气固脱。若湿热疫毒上攻于胃，胃失和降而致噤口痢，症见下痢，胸闷，呕逆不食，口气秽臭，苔黄腻，脉滑数，治宜泄热和胃，苦辛通降，方用开噤散加减。
3.寒湿痢
证候：腹痛拘急，里急后重，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。
证机概要：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司。
治法：温中燥湿，调气和血。
代表方：不换金正气散加减。
常用药：藿香、苍术、半夏、厚朴、炮姜、桂枝、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实。
加减：痢下白中兼赤者，加当归、芍药调营和血；脾虚纳呆者，加白术、神曲健脾开胃；寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽，加大黄、槟榔，配炮姜、肉桂，温通导滞。暑天感寒湿而痢者，可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。
4.阴虚痢
证候：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，能坐努责，食少，心烦口千，至夜转剧，舌红绦少津，苔少或花剥，脉细数。
证机概要：阴虚湿热，肠络受损。
治法：养阴和营，清肠化湿。
代表方：驻车丸加减。
常用药：黄连、阿胶、当归、炮姜、白芍、甘草。
加减：若虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者，可加沙参、石斛以养阴生津；如痢下血多者，可加丹皮、旱莲草以凉血止血；若湿热未清，有口苦、肛门灼热者，可加白头翁、秦皮清解湿热。
5.虚寒痢
证候：痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。
证机概要：脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑。
治法：温补脾肾，收涩固脱。
代表方：桃花汤合真人养脏汤。
常用药：人参、白术、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、当归、白芍、木香。
加减：若积滞未尽，应少佐消导积滞之品，如枳壳、山楂、神曲等；若痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，可加黄芪、柴胡、升麻、党参以补中益气，升清举陷。
6.休息痢
证候：下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。
证机概要：病久正伤，邪恋肠腑，传导不利。
治法：温中清肠，调气化滞。
代表方：连理汤加减。
常用药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔。
加减：若脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉者，用温脾汤加减以温中散寒，消积导滞；若久痢兼见肾阳虚衰，关门不固者，宜加四神丸以温肾暖脾，固肠止痢；如久痢脱肛，神疲乏力，少气懒言，属脾胃虚弱，中气下陷者，可用补中益气汤加减；若下痢时作，大便稀溏，心中烦热饥不欲食，四肢不温，证属寒热错杂者，可用白梅丸加减。
编辑：钊钊