【讲座】胃癌TNM分期优化及病理质量控制
本文刊于：中华胃肠外科杂志 2020,23(1):87-91
作者：徐惠绵 王鹏亮 宫英博
作者单位：中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤外科
摘要
胃癌的综合治疗主要以病理分期（TNM）为依据。其中，T分期主要依靠对浸润胃壁深度的准确判定，准确T分期应做到规范化病理取材和必要的连续切片；N分期易受淋巴结捡取数影响，淋巴结捡取不足可导致N分期偏移。因此，规范淋巴结清扫及术后最大限度地捡取淋巴结是关键环节；M分期主要在于提高胃癌腹腔脱落癌细胞（CY1）阳性检出率，确定腹膜转移的高危因素，优化预测腹膜转移的分子标志物，作为临床检查的补充手段。现阶段我国胃癌规范化病理诊断的质量仍有待提升。本文结合国内外相关研究及本中心临床实践经验，就如何做好胃癌TNM分期的优化及病理质量控制等方面进行评述。
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率在所有恶性肿瘤中高居第二位，严重威胁我国居民健康[1]。近年来，随着胃癌规范化手术的实施、辅助/新辅助治疗（化疗、放疗）的开展以及靶向治疗、免疫治疗药物的进步，我国胃癌患者5年生存率有了一定的提高[2]。目前，胃癌治疗理念已从过去单纯手术为主的外科治疗，过渡为在多学科协作基础上，以手术为主的综合治疗。在新的诊疗模式下，我国胃癌诊疗中存在的问题却日益凸显，主要表现为胃癌相关诊疗学科间发展不平衡：肿瘤外科、内科、放疗等学科发展迅速，但病理、影像、内镜等传统支撑学科发展相对滞后，特别是胃癌组织病理学诊断的专业化、规范化程度有待提高。在我国，大多数医疗机构缺乏专业化胃肠肿瘤病理专业，导致在病理组织取材、检测技术及诊断水平上存在较大差距，影响病理分期和分型的诊断准确性，难以为术后辅助治疗提供高质量证据支撑，从而制约了我国胃癌诊疗的整体水平[3]。
TNM分期是判断肿瘤进展、评估预后、指导后续治疗最为重要的预测因素，包括原发肿瘤（tumor）、转移淋巴结（node）及远处转移（metastasis）三大要素。国际抗癌联盟/美国癌症联合会（Union for International Cancer Control/American Joint Committee on Cancer，UICC/AJCC）及日本胃癌协会（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）均于20世纪60年代制定了不同的胃癌分期标准，在其后几次分期变化中，三大分期系统逐步统一，对于TNM分期的定义及判断标准基本达成共识，期间最为主要的变化在于对N分期的定义及判断，取消了既往依据淋巴结解剖的分站分期，转而采用淋巴结转移数分期方式[4,5,6,7,8,9]。其后，通过对全球25 411例患者的预后进行分析，并于2016年发布第八版TNM分期系统[10,11]；同时，此次分期也首次提出了术前临床分期及新辅助治疗后分期，充分体现了现阶段围手术期治疗在胃癌整体治疗中的地位，但其仍需临床验证并不断完善。本文将结合国内外相关研究及本中心临床实践经验，就如何做好胃癌TNM分期的优化及病理质量控制等问题进行讨论。
（一）T分期的优化
胃癌T分期主要依据胃壁的组织学分层，根据肿瘤浸润胃壁组织的深度判断其T分期，是影响胃癌预后的首要因素[12]。在TNM分期中，对浸润胃壁深度的准确判定是TNM分期的重点和难点。AJCC/UICC第6版分期前，均将肌层（muscularis propria，MP）和浆膜下层（subserous layer，SS）划归为pT2期[6,7]。2009年，本中心将浅肌层（superficial MP，sMP）与深肌层（deep MP，dMP）、SS细化为pT2a和pT2b，发现两组患者5年生存率分别为60.1%和72.0%，差异具有统计学意义，并具有明显的预后评估优势[13]。该研究结果被2010年AJCC/UICC第7版TNM分期借鉴[5]。随之，本中心对行D2根治术的1 998例患者按第7版T分期标准进行预后分析，进一步证明，将第6版pT2细化为第7版pT2和pT3更为合理[12]。因此，在第7版分期中，MP与SS分别被划分为T2和T3期，同时将肿瘤浸润超过浆膜（Se）归为T4a，肿瘤侵犯周围脏器（Si）归为T4b，并且这一亚分期继续沿用至第8版[11]。
（二）T分期病理质量控制
准确T分期是指导术后辅助治疗的关键因素之一。良好的质量控制，首先应做到规范化病理取材和必要的连续切片，显微镜下判断肿瘤最大浸润深度。黏膜（M，T1a）与黏膜下（SM，T1b）癌、黏膜下（SM，T1b）与肌层（MP，T2）癌及浆膜下层（SS，T3）与超过浆膜（Se，T4a）癌的鉴别，是确定T分期准确性的重点，因其对预后影响和后续治疗均截然不同[3]。根据《日本胃癌外科病理处理规约》，将经过固定的胃癌标本沿长轴平行做2 mm的连续切片，镜下判断肿瘤最大浸润深度，以此作为T分期的判断标准[8]。对于T1a与T1b的鉴别，仅靠肉眼可见癌灶取材显然不够。临床上常见的某些特殊类型胃癌，如浅表广泛型早期胃癌、多发早期胃癌、类似早期的进展期胃癌，易因取材不足而将T1b期错误判定为T1a期，或将T2期误诊为T1b期，导致分级低估。对此，本研究中心自1958年成立之初，要求病理医师严格按规约要求，对怀疑早期胃癌标本整体行连续切片，平均每例50张切片，最多者达120余张，从而有效地避免了因遗漏癌灶最大浸润深度而导致的分级偏移，提高了早期胃癌诊断的精确性。
此外，我们在临床实践中发现，对于T3~T4a胃癌，外科医生术中判定的T分期（sT）与术后病理T分期（pT）差距较大。造成上述错误的原因可能为，离体标本已失去原有的组织学形态，并缺乏必要的多点取材和连续切片。本中心依据1 300余例T3~T4a胃癌患者，通过分析临床病理资料，构建病理诊断pT4a危险评分系统，将pT3患者分为低危、中危及高危3组；结果显示，高危组患者与pT4a组预后相似，而中、低危组预后优于pT4a[14]。基于这一研究我们认为，部分pT3高危组患者可能由于病理诊断的遗漏而导致T分期低估，因此，可对部分高危病例行连续切片，明确肿瘤浸润深度。此外，在鉴别T4a与T4b时，应加强临床医师与病理医师的相互配合，即临床医师应明确标记癌组织侵犯胃壁的范围、部位和程度，指导病理医师准确取材，并侧重检查邻近器官组织是否受侵。
T分期是TNM分期的重要组成部分，亦是指导综合治疗的主要依据之一。近年来，针对不同分期胃癌而采取的治疗方案日趋合理化、规范化。
（一）N分期优化
N分期的优化是历次TNM分期修订的要点，淋巴结捡取数是影响N分期的重要因素，淋巴结捡取不足可导致N分期的分期偏移，影响预后评估准确性[15,16,17]。本中心既往研究表明，对N0病例需至少捡取10枚淋巴结，N1需至少15枚，N2至少20枚，N3至少30枚方可达到准确判断N分期[15]。对于淋巴结捡取不足的病例，采用淋巴结转移率分期（rN，淋巴结转移数/淋巴结捡取数）方法，可一定程度上有效校正因淋巴结捡取不足导致的分期偏移[15,17,18,19,20]。但这一方法仍不能避免N0患者出现分期偏移。为此，本中心首次提出一种新的胃癌淋巴结分期方式，即阳性淋巴结对数比（log odds of positive lymph nodes，LODDS）分级，这一分级方式在评估患者预后方面，明显优于淋巴结转移率分期及转移个数分期，有效地弥补了N分期的不足[21]。
对于N分期淋巴结截断值的划定，亦是N分期优化的重要方向。第5版分期前采用的是基于解剖学距离的分期方案，此后则修订为以淋巴结转移数为基础的定量分期[5,6,7]。第5版分期中，定义N1为1~6枚转移；N2为7~15枚转移；N3为>15枚转移[6]。研究证实，这一分类方法优于此前第4版分期，具有简洁易行、客观和可重复的优点；但其亦有不足，对于早期胃癌，发生淋巴结转移的概率低，出现7枚以上淋巴结转移的患者数量少，导致这部分患者分期困难。包括本中心在内的多项研究发现，下调N分期截断值将有利于预后评估[22,23,24]。2010年第7版TNM分期将N分期进一步细化（N1为1~2枚；N2为3~6枚；N3a为7~15枚；N3b为>15枚）。国内外学者总体认为，第7版分期对评估预后或指导根治术后个体化治疗优于第5版和第6版pN分期。主要优势是，第7版pN分期跨度小，尤其适用于早中期胃癌预后的评估。
此外，在第7版分期中，pN3a和pN3b虽分为两个亚分期，但在整体TNM分期中并没有体现。本中心分析近2 000例行D2胃癌根治术患者预后资料，发现pN3b患者预后显著差于pN3a患者，差异具有统计学意义[12]。对此，我们提出将pN3b患者单独分期，分别纳入ⅢB、ⅢC、Ⅳ期。而这一建议也被第8版分期借鉴，新版分期中pN3a和pN3b被分别纳入不同TNM分期[11]。
癌结节（tumor deposits，TD）定义为胃周软组织卫星癌结节，常见于大网膜与系膜组织中癌细胞沉淀的非转移淋巴结或种植癌结节，具体来源不详，多认为来源于破坏的转移淋巴结或静脉浸润后的血管外播散，可视为胃癌转移的特殊类型或途径，国内各研究中心报道其发生率为9.1%~36.7%[24,25,26,27,28,29]。本中心研究表明，癌结节是胃癌患者预后的独立危险因素，对于pT1~3癌结节阳性病例，无论其N分期如何，其预后与pT4a相当，可将癌结节阳性病例作为pT4a病例纳入TNM分期[25]。在结直肠癌中，癌结节已纳入N分期中的N1c期。国外有学者将转移淋巴结数pN与癌结节数量整合为新的pN分期方案：pN1（1~3枚）、pN2（4~10枚）、pN3a（11~17枚）及pN3b（>18枚），可以较好地区分患者的预后[30]。第八版AJCC/UICC TNM分期首次将癌结节纳入TNM分期中，并建议将癌结节归属为区域淋巴结转移。但我们认为，癌结节归属于TNM分期的问题仍有待进一步研究。
（二）N分期病理质量控制
淋巴结捡取数目和采用的病理诊断技术（如苏木精-伊红染色、免疫组织化学染色及连续切片等）均显著地影响pN分期的准确性，捡取数目不足而遗漏阳性淋巴结会导致分期偏移，影响预后判断准确性[31]。提高N分期准确性需严格按照《日本胃癌规约》中对于淋巴结分组分站的原则，实施胃癌标准根治术，包括规范淋巴结清扫及术后最大限度地捡取淋巴结。要求淋巴结捡取应由术者或助手于标本离体后立即分拣，捡取淋巴结按照日本胃癌规范分组原则分装送检。同时，对检出的淋巴结数目也有相应要求，在第8版TNM分期中要求淋巴结捡取应至少大于16枚，最好应多于30枚[11,16,18]。
为了有效提高手术中淋巴结清除数，本中心自主研制了微粒子活性炭（CH40，<20 nm）淋巴网络示踪剂，施行术中导向淋巴结清除术。注碳组平均清除淋巴结数（47.0枚）显著高于对照组（28.1枚）[32]。为提高切除标本淋巴结检出数，对36例切除标本，常规捡取淋巴结后，再经0.008%亚甲蓝图浸泡3~5 d，淋巴结检出率提高9.9%。其中，阳性淋巴结检出率提高6.2%[33]。对其中20例肥胖病例标本，采用脂肪消化法加透明法处理，可较常规方法捡取率提高40%左右，对病理检查阴性淋巴结行连续切片免疫组织化学染色；淋巴结微转移率达4.1%[34]。此外，国内外最新开展的腹腔镜术中吲哚菁绿荧光成像技术，有利于术中胃周淋巴结清扫，提高了淋巴结检出数目。
上述研究从多环节减少了转移淋巴结遗漏，提高了淋巴结检出率，有助于提高病理N分期的准确性，有效降低分期偏倚的问题。
远处转移包括远隔脏器转移（肝、肺、骨、脑等器官）、远隔淋巴结转移（腹主动脉旁淋巴结转移）以及腹膜转移。其中，腹膜转移是胃癌最为常见的转移形式，早期诊断困难，预后极差。第13版《日本胃癌处理规约》和AJCC/UICC第7版胃癌分期，将胃癌腹腔脱落癌细胞（CY1）阳性归为M1[35]。NCCN指南推荐，对T3以上胃癌行术前腹腔镜探查分期，同时行腹腔冲洗液细胞学检查。本中心自20世纪80年代中期，已将腹腔内脱落癌细胞（exfoliated cancer cell，ECC）作为进展期胃癌根治术中检测腹膜亚临床转移的常规手段。我们对700余例胃癌检测结果分析发现，ECC阳性与腹膜转移密切相关；其中，无肉眼腹膜转移但浆膜受侵胃癌475例，ECC阳性率为22.7%，中位生存期为12~14个月，是术后腹膜复发的独立影响因素[36]。但是，腹膜冲洗液检测对微量癌细胞的诊断敏感性较低，部分ECC阴性病例术后仍发生腹膜转移。对此，本中心首次提出了胃癌浆膜分型的概念，即正常型、反应型、结节型、腱状型和多彩弥漫型浆膜改变。其中，无肉眼腹膜转移的腱状型和多彩弥漫型与胃癌ECC阳性率及预后密切相关。多因素分析结果显示，浆膜分型和ECC阳性均是预测根治术后腹膜复发的重要指标，已成为指导根治术后腹膜转移防治的客观依据[30]。
此外，已有研究证明，采用放射免疫技术（radioimmunoassay，RIA）方法检测胃癌腹腔液中癌胚抗原蛋白的表达，其灵敏度和特异度均优于常规细胞学方法[37]。我们进一步以癌胚抗原为靶基因，对腹腔冲洗液进行癌胚抗原mRNA的反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测，发现该方法可检测到103最低数量级癌细胞的癌胚抗原mRNA表达，其阳性表达率（55.8%）明显高于癌胚抗原蛋白（37.2%）和ECC（32.6%）[38]。在此基础上，先后筛检了20余种与转移相关的分子标志物，对其中9种阳性率较高的基因标志，结合实时定量PCR方法，进行160例前瞻性二次筛检，证明癌胚抗原、肝素酶、多巴脱酸酶、MMP-7、TGF-β1 mRNA定量表达的敏感性较高；各标志物阳性表达病例，1年内发生腹膜转移者为31.0%，2年内达79.5%，显示了较好的特异性[37,39,40,41]。从而，优化一组预测或诊断腹膜亚临床转移的分子标志物，作为临床检查的补充手段。
现阶段胃癌的病理分期及病理诊断已由传统的大体形态、组织细胞水平过渡到分子分型、分子病理阶段。特别是2014年，癌症基因组谱（The Cancer Genome Atlas，TCGA）计划提出将胃癌分为EBV阳性型、微卫星不稳定型、基因组稳定型和染色体不稳定型四种分子亚型，将胃癌生物学分型及异质性研究引向深入[42]。随之，大量的分子组学和分型研究层出不穷，后TNM分期时代初见端倪[43,44,45,46,47]。但目前纷繁复杂的分型、分期尚处于起步探索阶段，难以形成临床诊治决策，当前仍需以组织病理学诊断为基础，在不断优化基础上，严格掌控质量控制流程，扎实做好胃癌的病理诊断；同时要以分子病理学研究为突破点，结合分子分型、二代测序、液体活检等先进技术，逐渐使胃癌分子病理诊断转化为临床决策，实现精准治疗，提高胃癌诊疗的整体水平。
在现阶段，以胃癌TNM分期和病理生物学分型为依据的术后个体化治疗，仍是进一步提高胃癌患者远期疗效的关键。关注临床病理分期的优化更新、强化质量控制和提高对病理生物学分型的认识，是实现胃癌个体化治疗的基础和保证。随着基因组学的技术进步，分子分型和分期演进、临床大样本和大数据验证的推进，胃癌个体化治疗基础上的精准治疗将指日可待。
参考文献(略)
