治肾炎水肿案

一男性慢性肾炎患者，41岁。慢性肾炎病史3年，愈而复发，经治一月，水肿不退而求诊。诊时全身中度水肿，怕冷，手脚发凉，口淡不渴，腹胀食少，大便溏，舌淡苔白腻，脉沉弦，应指有力。24小时尿量500毫升，尿检有蛋白 3，潜血 1，血浆蛋白66，白蛋白43，肾功能正常，无胸腹水。方用四逆散、五皮饮、五苓散合方加减：

柴胡15克，枳壳10克，白芍15克，炙甘草6克，陈皮10克，大腹皮15克，桑白皮15克，茯苓30克，生姜皮15克，白术10克，猪苓15克，泽泻10克，桂枝10克，炒槟榔10克，7剂，每天1剂水煎服。忌盐。

一周后复诊，药后尿量明显增加，最多可达24小时2300毫升，肿消过半，腹胀消，纳食增加，大便正常，舌淡苔白稍厚，脉沉，但弦象明显减轻。再守方一周，水肿全肿。

该例水肿，证象阳虚，但沉弦有力则非阳虚之征。《金匮要略》水气病篇有“脉得诸沉，当责有水”。所以，沉脉主水，沉脉也主下焦、主肾。在肾炎水肿中，主肾虚常见。肾虚的沉脉是沉而无力的，若沉弦有力，则非肾虚，而是气滞水停之象。诸如怕冷、手脚发凉等并非阳虚，实乃气滞阳郁之征，考《伤寒论》中四逆散证亦有四肢发冷之证。将水肿、腹胀、四肢发冷联系起来，若再加脉弦，则是气滞水肿无疑了，故用行气利水获效。若患者脉沉无力，则可以真武汤温肾壮阳利水。这就是脉诊的重要临床指导意义。