陈树兴教授：靶向时代，优化TKI治疗，探索非小细胞肺癌的精准治疗策略

多学科协作，为NSCLC患者制定个体化精准治疗方案。

分子靶向药物的出现为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗带来了革命性的进展，对于常见的EGFR突变阳性晚期NSCLC，EGFR-TKI单药一线标准治疗的中位总生存期（OS）可达三年以上。在EGFR-TKI百花齐放的时代，应该如何为患者制定个体化的精准治疗方案？为此“医学界”特别邀请福建省福州肺科医院陈树兴教授为我们介绍靶向时代的NSCLC精准治疗策略。

二代EGFR-TKI达可替尼

为晚期EGFR突变阳性NSCLC带来新选择

在2020年版《中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌指南》中，对于EGFR突变阳性的晚期NSCLC治疗，新增了达可替尼一线治疗Ⅰ级推荐（1A类证据）。

陈树兴教授介绍，我国CSCO指南的特点是充分考虑药物和治疗措施的可及性、肿瘤治疗成本效益比及地区发展不平衡这三个方面。在推荐级别中，最高级别（Ⅰ级）推荐属于可及性好的普适性诊治措施（包括适应证明确），肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保所收录。Ⅰ级推荐的确定不因商业医疗保险而改变，主要考虑的因素是患者的明确获益性。2020年版CSCO指南对达可替尼作出最高级别推荐，是基于随机、多中心、III期ARCHER 1050研究结果。

达可替尼是第二代不可逆泛HER抑制剂，能够更长效抑制肿瘤细胞生长，是目前唯一在中国人群中无进展生存期（PFS）超过18个月的EGFR-TKI。ARCHER 1050全球注册研究显示，在中国人群中，达可替尼中位PFS达18.4个月（研究者评估），对比吉非替尼显著延长7.3个月（P<0.0001），疾病进展或死亡风险降低46%。为中国EGFR突变晚期NSCLC患者带来一线治疗更优选择。

达可替尼也是目前唯一一个在亚洲人群中证实OS获益的EGFR-TKI。ARCHER 1050全球注册研究显示，整体人群中，达可替尼组中位OS达到34.1个月，亚洲人群达到了37.7个月，对比吉非替尼延长了8.6个月（P=0.0457）。

另外达可替尼还是目前唯一在21外显子L858R突变均有PFS和OS获益的EGFR-TKI。ARCHER 1050全球注册研究显示，达可替尼对比一代EGFR-TKI，21外显子L858R突变亚组患者中位PFS延长2.5个月（HR=0.63，P=0.0068），中位OS延长9.3个月（HR=0.665，P=0.0203）。

安全性方面，达可替尼的不良反应可以控制，全球注册研究证实，剂量调整不影响疗效，减量组PFS和OS获益均未受到明显影响。减量不减效，通过剂量调整，可以降低不良反应发生。且达可替尼给药方便，每日一次口服，可以提高患者的治疗依从性和生活质量。

多学科协作，

探索NSCLC精准治疗策略

陈树兴教授表示，多学科协作（MDT）诊疗是当前国际上流行的疾病治疗模式。肺癌MDT团队集中了胸外科、影像科、呼吸科、病理科等多个学科的专家，综合考虑患者身体状况和客观条件，在循证医学指导下，共同为患者制定个体化的精准治疗方案。

NSCLC精准治疗的前提是精准诊断。随着肺癌系列致癌驱动基因的相继确定，肺癌的分型也由过去单纯的病理组织学分类，进一步细分为基于驱动基因的分子亚型。在我国肺腺癌患者中，EGFR基因敏感突变阳性率高达40%~50%，其中19号外显子缺失突变和21号外显子L858R突变是最常见的EGFR突变类型。

对于EGFR突变阳性晚期NSCLC，治疗策略为以靶向治疗为主的多学科综合治疗。目前已有三代EGFR-TKI上市，在选择药物时，不同TKI对于EGFR突变整体人群和亚组人群的获益性是主要考虑因素。

陈树兴教授指出，NSCLC精准治疗的发展对MDT团队提出了更多的要求，未来还需要进一步加强学科间合作与交流，不断优化NSCLC精准治疗方案。

靶向时代，

胸外科在NSCLC患者MDT中占据重要地位

作为胸外科医生，陈树兴教授告诉我们，胸外科在NSCLC多学科协作治疗中发挥着重要作用。在早期NSCLC和可切除局部晚期NSCLC治疗中，胸外科无疑占主导地位。另外部分不可切除局部晚期NSCLC可以通过新辅助治疗实现降期，继而完成R0切除。对于驱动基因阳性的局部晚期NSCLC患者，新辅助靶向治疗获益还有待更多研究证明。

在晚期NSCLC诊治中，胸外科也同样扮演重要角色。NSCLC精准靶向治疗的前提是进行准确的分子分型和病理分期，而手术活检需要外科医生参与。因此，胸外科在NSCLC患者MDT中占据重要地位，与其他学科一起为患者带来最大获益。

小结

随着精准医学的发展，靶向治疗在NSCLC综合治疗中发挥着越来越重要的作用。针对EGFR突变NSCLC，目前已经有多个TKI可以选择，但是，其中第二代EGFR-TKI达可替尼是唯一在亚洲人群中证实OS获益的EGFR-TKI，为中国EGFR突变晚期NSCLC患者带来一线治疗更优选择。相信在靶向时代，多学科协助精准诊疗模式下，我国NSCLC 整体管理水平将会得到进一步提升，也将使越来越多的患者从中获益。

专家简介

陈树兴教授

福建省福州肺科医院

主任医师，胸外科行政科主任

中国防痨协会临床专业委员会外科学组委员

福建省医学会胸外科分会副主任委员

福建省医学会中西医结合胸外科分会常委（肺癌学组副组长）

福建省海峡医药卫生交流协会胸部肿瘤分会副会长

福建省医学会福州市胸心外科分会副主任委员

福州市抗癌协会副理事长