李健教授:胃肠道间质瘤,这些治疗进展及难点你get了吗?

2020年11月12-15日,2020年中国肿瘤学大会(CCO)年会在广州召开。本次大会大咖云集,亮点纷呈。我们邀请到了北京大学肿瘤医院李健教授做客医学界“名医功夫茶”2020CCO特别现场,为十万肿瘤医者递招解惑。
李健教授与现场主持人畅谈了如下内容:
1. 中国临床肿瘤学会(CSCO)胃肠间质瘤(GIST)指南更新要点
2. GIST药物治疗进展
3. 现阶段我国GIST药物治疗存在的困境
4. 结直肠癌靶向治疗最重要的进展
5. 结直肠癌患者靶向治疗耐药的机制
主持人:今年CSCO GIST指南首次发布,请您介绍下该指南的更新要点有哪些?
李健教授:今年的GIST指南是我国CSCO发布的第一版指南,指南中循证医学证据较以往的专家共识会更清楚。CSCO GIST指南不仅形式上较以往有所改变,数据方面也纳入了很多新的研究结果。较为重要的更新包括:病理诊断中关于基因分型的描述更加清晰详细;增加了一些新的药物,包括阿伐普利尼(avapritinib)和瑞普替尼(ripretinib)。虽然二者尚未获批上市,但考虑到它们即将上市且循证医学证据较为充分,我们同样将二者写进指南,希望新版指南能给我们中国医生提供更多的药物选择。
主持人:您在CCO大会上作了“胃肠间质瘤药物治疗进展”的主题演讲,能否为我们基层医师简单介绍一下?

李健教授:GIST一线治疗药物是伊马替尼,二线舒尼替尼,三线瑞戈非尼,四线现在有瑞普替尼以及其他药物。未来可能会打破这种一二三四线治疗模式,融入不同的基因分型,因为不同的药物对不同的基因分型有不同的效果。
伊马替尼一线治疗效果显著,但PDGFRA外显子18 D842V突变的患者对其原发耐药,此类患者可以选择阿伐普利尼一线应用。同样,未来二三线用药也会针对突变类型尤其是继发突变选择不同的用药。例如当出现伊马替尼耐药,可能会有新的突变类型出现,若c-kit 13外显子突变可以选择舒尼替尼或者瑞普替尼,因此未来基因检测对GIST的治疗非常重要。
主持人:现阶段我国GIST药物治疗还存在着哪些困境?如何破解?

李健教授:第一,我们希望药物越来越多,目前GIST治疗中只有三种药物,未来即将上市的还有两种,但总体来说药物还是不够的。第二个难点在于基因检测,不仅仅是医生与患者自身的因素,在硬件条件上,绝大多数医院的病理科都无法完成分子检测。只有分子检测在病理科变为常规技术后,基因检测才会越做越多,后续治疗的选择才能更加容易。
主持人:您在CCO大会上的另一个主题演讲为“结直肠癌靶向治疗进展”,请问EGFR、BRAF、KRAS、NTRK等不同靶点,相应的靶向治疗进展有哪些?

李健教授:肠癌的精准治疗的道路非常艰难,一直以来都缺乏精准药物。目前最重要的进展,我认为是KRAS的突破。RAS突变是大肠癌发病重要的驱动基因,但始终没有药物。以往一直认为KRAS基因是无法成药的,但如今我们看到有新的药物AMG510出现了,虽然疗效并没有非常显著,但我们可以看到有一部分患者获得肿瘤的控制。无论结果如何,最重要的是该药物开启了大肠癌精准治疗的先河,相信会有更多精准治疗药物出现。而大肠癌根据不同基因分型选择不同的药物也将是未来的治疗方向。
主持人:在您看来,结直肠癌患者靶向治疗耐药的机制是什么?

李健教授:靶向治疗在某一个点抑制了肿瘤后会出现不同通路之间交叉激活,导致耐药。我们能否检测到哪条通路被激活,找到新的通路后能否有药物进行治疗是现在面临的主要问题。
因此,未来在进行精准治疗时,要建议患者行基因分型的动态监测,尤其是治疗失败之后。我们可以通过检测新的突变以及通路的活化,对肿瘤及时进行抑制。另外一种更好的办法就是提前采取联合靶点的治疗,提前进行抑制。动态的基因检测是解决靶向治疗耐药的重要方法。
液体活检是进行基因检测最方便获取的标本,因为耐药后的肿瘤异质性明显,外周血在克服异质性以及时效性方面都有一定优势,但缺点是敏感性和特异性可能会差一些。

本文首发:医学界肿瘤频道

本文作者:粗人

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