周文泉运用通幽汤治疗老年便秘经验
第 1591 期
作者 / 张晋 刘方 韦云 李贻奎 刘美霞 周文泉中国中医科学院西苑医院
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊
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周文泉教授，1963年毕业于长春中医药大学，现为全国老年病中心学科带头人，博士研究生导师，全国第四批名老中医药专家指导老师。周文泉教授从事中医临床40余年，积累了丰富的临床经验，尤其在老年病治疗方面取得卓著的疗效。中医认为饮食入胃，经胃之腐熟，脾之运化，吸收其气血精微之后，所剩之糟粕而经大肠传输，肛门排出而为大便。《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉”。所谓“变化”就是指水谷精微经腐熟，传入大肠变为粪便排出，大肠传导失职可引起便秘。又《石室秘录·大便燥结》曰：“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎，肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”唐宗海在《医经精义·脏腑之官》中云：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导。”循腑病治其脏，宣降肺气助大肠传导，提壶揭盖。
周教授认为老年人便秘常为虚秘，主因气血阴津亏虚，或劳倦内伤，而成津亏、气虚、血虚或气血两亏。气虚则大肠传导无力，如《症因脉治·大便秘结论》云：“若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结。”津枯不能滋润大肠，如《诊余集·不食不便》云：“人之大便不通，如河道之舟不行……河中水涸，舟不得行，当进以养血润肠药。”血虚肠腑失于濡养，如《杂病源流犀烛·大便秘结源流》云：“由病后血气未复，由产后去血过多而大便秘结”，及《症因脉治·大便秘结论》云：“年高阴耗，血燥津竭，则大便干而秘结”。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）诸多古代医家对老年人便秘的病因病机做了详尽的阐述，亦提出了相应的治疗措施。周教授治疗老年人便秘很少应用大黄、番泻叶类峻下之品，周师认为老年人先后天均虚损不足，故治疗老年人便秘定不可攻伐太过。《内经》云：“年过四十，阴气自半，老年人先天精气逐渐衰退，肾元不足之证逐渐显露。肾司元阴元阳，在窍为二阴。周师认为粪便的排泄不仅依赖大肠传化糟粕的功能，肾阴不足可致肠液枯涸而便秘，肾阳虚损气化不全亦致便秘。脾宜升则健，胃宜降则和，老年人后天脾胃功能亦渐虚损，脾胃升降失调，胃气不降，腑气不通，失于传导变化之司，而见大便解之不畅。
周师认为治疗老年人便秘，可以补肾气、滋肾阴、壮肾阳;升脾阳、降胃气;宣肺气、滋津液、益气血。临床常选用济川煎、通幽汤、增液汤之类，气虚者加黄芪、人参，健脾益气助运，脾胃升降而通腑传输，即所谓塞因塞用。周教授认为并非只有泻下，才可通腑，临床切忌见到便秘即予大黄、番泻叶等泻下之品，如《丹溪治法心要·大便秘结》提出治疗便秘当分标本虚实审证求因，“切不可一例用硝黄等药……，当审大法，阳方主润燥，阴方主开结”。如果治疗疾病如此简易，岂非人人皆可为医。周教授临床应用通幽汤治疗老年便秘常取良效，试举2例说明之。
病案1：患者王某，男，70岁，初诊日期：2010年10月20日。主诉：便秘10年，阵发性头晕反复发作1年。现病史：近1年出现阵发性头晕，无耳鸣，年轻时血压偏低，1年来血压升高，2009年开始服用降压药，夏季血压偏低，而停药，天气转凉后血压又高，继续服用降压药。年轻时大便溏泄，近十年便秘，大便不干，解之不畅，常无排便意识，平素或服通便中成药，或用开塞露等帮助排便。纳食尚可，尿频，无明显口干口渴，经常饮茶，平素喜好登山运动。舌质红，舌苔薄白腻，脉细。此为肝肾不足之证。
方药如下：生地黄12g，熟地黄12g，桃仁12g，红花10g，当归12g，炙甘草10g，升麻12g，黄芩10g，天麻12g，钩藤15g，草决明15g，益母草15g，川芎12g，炒山栀12g，合欢皮30g。7剂，水煎温服。
2010年11月10日3诊：头晕不著，排便较前好转，阴囊潮湿多年，尿频，夜尿3～4次，有时影响睡眠，纳食可，口不干，舌淡红，舌苔中部薄白腻，脉细。此为气血不足，脾失健运之证。生地黄12g，熟地黄12g，桃仁12g，红花12g，当归12g，甘草12g，升麻12g，郁李仁12g，厚朴12g，茯苓15g，肉苁蓉30g，枸杞子15g，沙苑蒺藜12g，合欢皮30g。7剂，水煎温服。
2010年11月17日4诊：近1周每日排便1次，有便意，排便较前通畅，血压亦较前好转，降压药减半片，小便稍多，夜寐尚好，口不干，阴囊潮湿，舌淡红，舌苔薄白腻，脉细，此为脾胃失键，肾气不固之证。生地黄12g，熟地黄12g，桃仁12g，红花10g，当归12g，生甘草10g，升麻12g，肉苁蓉30g，厚朴12g，枳壳12g，沙苑蒺藜12g，狗脊12g，仙灵脾12g，合欢皮30g。7剂，水煎服。
2010年12月22日6诊：大便每日1次，夜尿2～3次，睡眠尚可，晨起觉口干，阴囊潮湿减轻，以前需要每天清洗外阴，现在隔日清洗1次，肛周湿疹瘙痒，近日食欲不振。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细，此为脾失健运，肾气不固之证。方药如下：熟地黄12g，生地黄12g，桃仁12g，红花10g，当归12g，生甘草10g，升麻12g，肉苁蓉20g，沙苑蒺藜12g，金樱子12g，枸杞子15g，车前子15g，黄芩12g，合欢皮30g。7剂，水煎温服。
2011年1月5日8诊：血压控制尚可，大便正常，夜尿两次，夜寐尚可，无明显口干渴，食纳正常，阴囊潮湿及肛周湿疹仍存。舌质暗红，舌苔薄白，脉细。此为脾失健运湿邪下注之证。方药如下：生地黄12g，熟地黄12g，桃仁12g，红花10g，炙甘草10g，当归12g，升麻12g，肉苁蓉20g，沙苑子12g，狗脊12g，苍术12g，白蔻仁12g，薏苡仁12g，合欢皮30g。7剂，水煎温服。
按：本案患者初诊时主诉头晕1年，便秘10年，周老师认为头晕为新发疾病，先治之，故初诊以天麻钩藤饮加减，平肝潜阳治疗眩晕，兼以桃仁、郁李仁、当归养血活血润肠通便。2诊时头晕减轻，补肾平肝基础上，稍加润肠平之品，大便好转，依据证候演变，周师调整治疗以通幽汤润肠通便，兼以天麻钩藤巩固平肝潜阳治疗眩晕之疗效。通幽汤原载于金·李杲的《脾胃论·卷下》：“治幽门不通，上冲，吸门不开，噎塞，气不得上下，治在幽门闭，大便难，此脾胃初受热中，多有此证，名之曰下脘不通。桃仁泥、红花(以上各一分)、生地黄、熟地黄(以上各五分)、当归身、炙甘草、升麻(以上各一钱)，上咀。都作一服，水二大盏，煎至一盏，去渣，稍热服之，食前”。方中“红花以破恶血，当归之辛温，能润燥，更加桃仁以通幽门闭塞，利其阴路，除大便之难燥者”，“其草梢子、黄芩补肺气，泄阴火之下行，肺苦气上逆，急食苦以泄之也。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）此初受热中常治之法也，非权也。权者，临病制宜之谓也”(《脾胃论·气运衰旺图说》)。
病案2：患者周某，女，83岁，初诊日期：2010年9月6日。主诉：便秘，咳嗽。现病史：腹胀，大便干结，数日一行，咳嗽吐痰，咽痛，汗出较多，醒后汗出明显，无胸闷、气短，有食欲，但因腹胀不舒而进食较少，口干渴，夜寐一般，入睡困难。既往史：咽炎病史，高血压病史，现服降压药控制血压，平素血压正常。舌脉：舌苔薄白腻，舌质暗红，脉细弦。辨证思路：此为心脾两虚，气阴不足之证。方药如下：生地黄15g，熟地黄15g，桃仁12g，杏仁12g，当归12g，升麻10g，炒白术12g，茯苓15g，厚朴12g，大腹皮12g，川贝母10g，地骨皮15g，郁李仁12g，黄芩12g，百部12g，鱼腥草30g。7剂，水煎温服。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）2010年9月13日2诊：无胸闷憋气，咳嗽咯痰减轻，但痰粘不易咯出，血压平稳，腹胀，大便每日1行，但大便干燥，睡眠尚可，汗出，口干，舌质嫩红，舌苔根部黄腻，脉细。辨证为气阴不足。方药如下：生地黄12g，玄参12g，麦冬20g，川贝母12g，杏仁12g，桔梗12g，当归12g，桃仁12g，地骨皮15g，桑白皮15g，厚朴12g，枳壳12g，白芍15g，鱼腥草30g。服药14剂后症状缓解，此后以通幽汤化裁治疗月余大便正常，无腹胀、咳嗽、咯痰。
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