王幸福医话 - 谈舌脉象在辩证中的运用

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中医诊断治病的一大特色就是把脉望舌，既简单又方便。但是有些人把它
搞得太神秘虚玄了，我觉得完全没有必要。其实它就是一个诊断方法，是
因古时科技不发达而形成的，在现代医疗费用高昂的环境下，更显得它的
珍贵。我临床上也很重视把脉望舌，但不觉得神秘高深，也许我学艺不精
。

经常有学生向我建议写写这方面的经验体会文章，我很汗颜惭愧，不敢下
笔，生怕误人子弟。因为我把这方面看得很简单，脉看虚实，舌看寒热。
再兼问闻参机变，就大体辨证心中有数了。

中医辨证讲阴阳表里虚实寒热，其中关键的弄清后四个字就行，虚实寒热
。前四个字太虚不好把握，什么是阴？什么是阳？可以举一大堆症状和现
象，归之为一，推之为干，握者，难也。不如脉舌，舌质红即可断为热或
偏热，用寒凉药就无大错；舌质淡白即可断为寒或偏寒，用温热就无大碍
；苔腻偏湿，苔干偏燥亦是明见。大旨为此，亦可细究诸如：

1．舌淡当温
  病可否温阳，何时可以用温热药？临证最可凭的是患者舌质。如舌质不
红，或淡胖多齿痕者，则可以大胆遣用温阳祛寒之品，如附子、干姜、肉
桂等。在治疗过程中，还应随时查验舌质变化，若舌质由淡转红，齿痕减
少，则应将温热药减量或停用，以免过用伤阴而变生他证。

2．苔黄当消

一般认为，苔黄为热，当清，此为常法。据我临证所见，舌苔黄或黄厚，
主要是胃中积滞所致，应以消法为主，或在主方中加神曲、麦芽，莱菔子
或配伍保和丸，效果明显。不可过用苦寒清热，因“脾胃喜温而恶寒”（
孙一奎《赤水玄珠》），在杂病处方中常规配伍谷麦芽“快脾开胃”(李时
珍《本草纲目》）以鼓舞胃气，助消化也可治苔黄。

3．苔腻当化
 中焦湿滞即见腻苔。何谓“湿”？这是中医特有的概念，西医没有检查“
湿”的方法，更没有治湿的办法。中医采用芳香化湿的方法有特效，常用
白蔻仁、砂仁、藿香、佩兰等，如苔腻而厚，可加用苍术、麻黄、草果仁
。一般来说，舌苔退了三分之二即可，不可过用，以免化燥伤阴之弊。

4．苔少当养
  杂病所见到的舌苔少，多有一个较长的过程，一般先见到舌苔剥落，逐
渐发展到苔少，最后出现无苔，或如猪肝状的舌象，至舌体裂口疼痛，或
兼有口干少津，食不知味，双目干涩，大便干结等。此种苔少舌象，多属
阴亏血虚、津液脱失，概宜养阴、养血、养液，药以甘寒为主，如石斛、
麦冬、生地、山药、玉竹、花粉之属，并守方坚持，定回收效。

关于脉象主要按切有力无力，是大是小，是粗是细就可以断虚实，有力而
大且粗为实，尽量少用或不用温热补药，否则易犯实实之戒；无力而小且
细为虚，可以用补药养血益气温阳，慎用或不用苦寒活血通泄攻下之药，
以免犯虚虚之戒。

大旨为此，随着临床经验增多，还可以继续细化，诸如右寸沉无易患颈椎
病，双寸浮滑有力多见头部火旺，双关如豆，肝胃不和，柴胡剂处之，右
关沉弱多见脾虚或胃部手术过，脉弦细如梗必见肝病，左关洪滑有力必见
肝郁火盛，男子右尺滑数多见下焦前列腺泌尿糸症状，女子右手尺不足，
沉弱者，兼舌淡胖，不论有无瘀血，则必有少腹冷，腰寒凉，白带粘少而
清稀，此为子宫虚寒，易用暖宫药如仙灵脾、小茴香、良姜、苍术，及补
肾药熟地、菟丝子、牛膝、枸杞子，气虚加黄芪、血虚加当归、瘀血加桃
红等等，据脉用方施药，方便直捷。

总之，一句话把住舌脉，即可确定寒热虚实，再参合问闻二诊，大体就可
以搞定了，处方用药就不会犯方向性错误，不会出原则性问题。要想把病
看得更好，那就是经验技术的问题了。关于察舌按脉，吾确实不精，仅此
而矣，班门弄斧，希望以后能学到高明者简单实用的脉舌秘诀。

下面举一例主要运用以脉舌诊断治病案例，以示之说明：

周某，55岁，男，高级工程师。原先有高血压高血脂病，经过我一段时间
的中医调理巳基本痊愈，年隔一年未见，一日突然找到我说给号号脉看看
有啥大问题。

因是熟人了寒喧一番，就摸了摸脉，一摸感觉和过去大不样，右手沉微几无脉象，左手浮濡，我大吃一惊，问最近得过什么病没有？

告之，半年前捡查身体时，医生说有轻微的心梗，给安了两个支架，叫服
了几个月的西药和通心络胶囊及丹参救心丸，就成这样了，乏力出汗易感
冒，血压偏低，觉得大不如以前，故来找你看一看。

我说你这问题有点大，原来脉象双手弦滑又大，现在搞得竟一手几近无脉了，长此已往恐要出大问题。现已出现明显的气虚，系长期服用扩张血管药和中成药行气破气药所致。周某问现在怎么办？我说停服所有中西药，用汤药调理，争取右手脉恢复即可。出方：补中益气汤加减。

生黄芪120g、仙鹤草60g、红参片15g、当归10g、桂枝30g、白术15g、甘草30g、柴胡10g、升麻10g、陈皮10g、干姜10g、大枣10枚。10剂，水煎服，日三次。

十天后二诊，右手脉象略起，还是沉弱，但已有效，本效不更方原则，上
方加仙灵脾30g、鹿含草30g，又二十剂，右手脉起，乏力出汗亦愈。后以十全大补丸善后。

按：此案诊断治疗，无更多症状可见，就是抓住右手几无脉象一证，断为
气虚，常言右手主气为阳，左手主血为阴。大剂峻补中气，复元扶正而获
效。临床上我常以左手脉象沉弱而舍其它症用大剂左归丸治之收效颇著。
此乃个人心得，提出仅供同道参考。

王幸福公众号: 古道瘦马王幸福

王幸福(网名：古道瘦马)，男，1956年10月生，大学文化，主籍河南，飘零豫陕，定居西安。

16岁起随祖父习医，18岁始独自行医，中途亦官亦医，晚年定心皈依中医。

一贯奉行：读万卷医书，治万计病人。

崇尚大道至简，效法仲景；鄙视装神弄鬼，故弄玄虚。

著有《杏林薪传》、《王幸福中医文集》等。

地址：陕西省西安市高新路80号望庭国际4-2-1-1室藻露堂友联医药店中医诊室。

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文源:通玄医道