『古方新解』小柴胡汤治疗饮证

小柴胡汤具有调整气机升降出入之效，后世医家常用小柴胡汤加减治疗气郁证。小柴胡汤可以治疗“热入血室”，后世医家常用小柴胡汤加减治疗月经病。小柴胡汤在临床上常被用来治气、治血，而其治水之功常被忽略。

　　《伤寒论》第96条，小柴胡汤方后有加减法：“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、瓜蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”

　　笔者在读这段文字时，反复思考：小柴胡汤证为什么会有这么多或然症？难道仅仅是因为小柴胡汤证是半表半里证或表里不和证？而单用少阳郁热或在正虚基础上的郁热是无法解释如此多的或然症的。

　　有一点可以明确，这些或然症的出现是由于外感而非内伤，由于邪阻而非正虚。如从气血津液辨证去考虑，邪阻在气？在血？在津液？

　　心下悸、小便不利，加茯苓，显然为饮证。咳加干姜、五味子，也为饮证。那么，其他或然症呢？是不是都可以用饮郁内停来解释呢？

　　饮停胸中可致胸中烦，饮停腹中可致腹中痛，饮停胁下可致胁下痞硬，饮停心下可致心下悸，饮停于下焦可致小便不利，饮郁阳气可致身有微热……如此解释，于理可通，尽管所加药物并非完全治饮。

　　这样分析下来，联想到“上焦得通，津液得下，胃气因和”一语，小柴胡汤可谓治饮之专剂。

　　如从脏腑经络学说解读六经，少阳经包括手少阳三焦经和足少阳胆经，小柴胡汤可以治疗三焦病变。而三焦是水液运行之通道，三焦病变，最多见的应该是水液运行不畅成痰、成饮。尽管小柴胡汤并不直接治痰、治饮，但我们在临床上治痰、治饮时，应该想到小柴胡汤可以畅通水液运行之通道，使痰饮无由而成、无由而聚。

　　临床上，小柴胡汤合五苓散治饮、小柴胡汤合温胆汤治痰为常用合方，其理可由此悟入。

　　如治疗田某，女，75岁。2012年5月2日初诊。

　　患者有高血压病史30余年，长期服用降压药治疗。近1月来血压不稳，头昏时轻时重，少气乏力，西医治疗效不显。诊见：头昏，走路需人搀扶；乏力，周身困乏不喜少动。伴见背冷、腹热、下肢热、双足冷，不耐冷不耐热，心烦，睡眠欠佳，双下肢浮肿，白天小便短少，晚上夜尿频多。纳食偏少，大便尚调，不喜饮水。舌质淡暗，舌苔白润，脉弦大。

　　诸症杂乱，虚实并见，寒热共存，先予调畅三焦为治。

　　处方：柴胡9克，黄芩12克，猪苓15克，茯苓15克，泽泻15克，生白术15克，桂枝6克，赤芍12克，桃仁12克，丹皮15克，生龙牡各30克，鸡内金15克，炙甘草3克。7剂水煎服。

　　2012年5月9日二诊：周身舒适许多，精神好转，头昏减轻，下肢肿不明显，睡眠好转，夜尿减少，白天小便增多。后半夜下肢热明显。舌苔白润，脉大有减。上方泽泻改为18克，加知母12克。7剂水煎服。

　　2012年5月16日三诊：尚有少许头昏、目涩、背冷，醒后口干明显，其余诸症基本缓解。上方柴胡改为6克，泽泻改为24克，加党参9克。7剂水煎服。

　　2012年5月23日四诊：血压平稳，已无头昏，精神较好，可以去公园锻炼。仍有背冷、足冷，晚上醒来口干明显。转方以四逆汤加减调治而愈。

　　按  本案似乎并非小柴胡汤案例，但笔者首诊时针对头昏、小便异常、下肢浮肿及周身不适，立足于治饮、治三焦，首先想到的方剂便是小柴胡汤合五苓散。

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