第一跖骨远端截骨治疗拇外翻 | 拇外翻专辑
各位读者，大家好！
拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜移位。拇外翻是足部常见的畸形之一，随着人民生活水平的不断提高与生活方式的改变，其发病也日渐增多。拇外翻在治疗上极具挑战性，对于其术前评估及治疗方法的选择存在很多争论。
近期，我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的拇外翻专辑，该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对拇外翻的临床解剖和生物力学等基础知识、临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用、专家共识等，以及临床典型病例分别进行分享。
今天，由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队为大家带来的「第一跖骨远端截骨治疗拇外翻」。
本文将从第一跖骨远端截骨术的三种不同手术方法进行阐述，并分享对应的典型病例。
一、第一跖骨远端截骨术
第一跖骨远端截骨术通过将跖骨头重置于更外侧的位置，并且把关节面向内侧旋转来矫正拇外翻畸形，但这种方法并不矫正跖趾关节的软组织不平衡或趾骨间拇外翻。
很多不同的手术方法都用来矫正畸形，而最早的报道出现在百余年前（Reverdin，1881）。
而在北美地区最常使用的是Mitchell截骨术（Mitchell et al，1958）。
Chevron截骨术在1962年报道之后迅速被很多人使用（Austin and Leventen，1981）。
▶ 第一跖骨远端截骨术特点
使跨过第一跖骨头、颈及跖趾关节的挛缩软组织松弛。截骨术可有效地减少跖骨头关节囊内的立体容量，而这种容量减少可消除跖趾关节跖外侧挛缩。另外，远端截骨还可以控制跖骨头的位置。
▶ 第一跖骨远端截骨术缺点
这类手术存在着共同的问题，即第一跖骨短缩。改变了跖趾部分的负重功能，截骨后出现背侧移位。从而导致其他跖骨痛。
二、Reverdin手术
01
概述
▶ 1881年Reverdin首次描述
▶ 距关节面1cm处做一楔形截骨，保持外侧骨皮质的连续性，闭合截骨面后纠正倾斜的跖骨关节
▶ 优点
有效地纠正DMAA，跖骨头内的截骨愈合快，稳定性好。
▶ 缺点
截骨线进入了跖骨头-籽骨关节，有可能对籽骨功能有影响。
02
手术原理
切除第一跖骨头内侧骨赘，在第一跖骨头关节面的近侧作楔形截骨，保留外侧骨皮质不折断，推拇趾使其内翻，此时外侧相连部分的骨皮质折断，使外侧关节囊起到一个铰链作用，内侧关节囊缝合固定截骨面。
图：Reverdin手术
03
Reverdin-Green手术
1977年Green改良了传统的Reverdin手术，在跖骨头跖侧横行作一截肌，使原来的楔形截骨线不进入跖骨头-籽骨关节，此术式能纠正第一跖骨内翻。
图：Reverdin-Green手术
三、Mitchell手术
1945年Hawkins首次描述，1958年Mitchell发表文章描述同样的手术方式，故称Mitchell手术。
01
Mitchell手术适应症
▶ IMA＜15°，HAA＜35°
▶ 患者平均短缩第1跖骨4.9㎜
▶ 中、重度拇外翻畸形
▶ 第一、二跖骨夹角超过10°的老年患者
02
Mitchell手术禁忌症
▶ 第一跖骨过短
▶ 跖趾关节有明显退行性改变
▶ 拇趾僵硬者
03
手术步骤
▶ 切除骨赘，背侧钻孔，第1孔位于关节面约1.5cm，距内侧边缘2-3；第2孔位于第1孔近端1cm，距跖骨头内侧边缘约6-7㎜；
▶ 在两孔之间做两次横行截骨，远端截骨线位于籽骨近端，切断跖骨干保留外侧3-5㎜骨质不切断，在距远端截骨近端2-4㎜处垂直跖骨干完全切断；
▶ 去除两端截骨间骨质，将跖骨头向外移位3-5㎜，同时可将跖骨头向跖侧移位2-4㎜，以补偿由于跖骨短缩所造成的拇趾负重能力的减弱；
▶ 用缝线穿过两孔结扎固定，也可用克氏钉或螺钉固定截骨面。
图：Mitchell手术
四、Chevron截骨术
“ V ”形截骨1981年 Austin 提出， Austin 手术的基本原理在于行第一跖骨头颈“ V ”形截骨，并使第一跖骨头外移，即 Chevron 截骨术。
Austin 总结了自1962年以来的1200多例患者，认为采用 Chevron 截骨术治疗拇外翻效果好，所有病例未出现跖骨头缺血性坏死并发症，少数病例出现其他跖骨痛，分析是由于第一跖骨短缩所致。
01
适应症
▶ IMA＜15°，HVA＜35°，轻中度拇外翻
▶ 考虑跖骨头的宽度
▶ 60岁以上的人不适
02
手术步骤
▶ A、在跖骨头内侧水平面向外作开口“ V ”形截骨
▶ B、将远端跖骨头向外侧推移3-5㎜
▶ C、切除近端多余骨质
▶ D、克氏针固定截骨面
图：Chevron截骨（Austin手术）
03
冠状面上截骨轴线的变化
▶ A、截骨轴线从内到外上，截骨移位后可产生跖骨头背伸
▶ B、截骨轴线水平从内向外，跖骨头保持原来的高度
▶ C、截骨轴线从内向外下，截骨移位后可产生跖骨头跖屈
04
水平面上截骨轴线的变化
▶ A、截骨轴线从内到外侧近端，截骨移位后可短缩跖骨
▶ B、截骨轴线水平从内向外，跖骨头保持原来的长度
▶ C、截骨轴线从内向外侧远端，截骨移位后可延长跖骨
05
Chevron-Gerbert手术
在截骨面的近端再做一个基底在内侧的楔形截骨，在跖骨头外移的同时向内侧倾斜跖骨关节面，以便纠正增大的DMAA，适用于DMAA >15°-20°，也可常规使的Chevron截骨手术加上Akin手术纠正畸形。
图：Chevron-Gerbert手术
06
Chevron-Youngswick手术
Youngswick改良术，在“ V ”形截骨面的背侧再做一个截骨，跖骨头外移并向跖侧移位。短缩跖骨，松解了软组织，增加了第1跖趾关节活动度。
图：Chevron-Youngswick手术
五、典型病例
01
Chevron截骨
▶ 手术前
▶ 手术后
02
Mitchell+Akin
▶ 手术前（左图）与手术后（右图）
03
Ludloff-Reverdin
▶ 手术前
▶ 手术后
03
Reverdin手术
▶ 手术前
▶ 手术后
结论
①治疗拇外翻的术式超过200种。没有哪一种手术是完美的，没有哪一种手术适用于所有病例。
②虽然对技术要求比较高,但只要仔细选择病例，拇外翻的外科治疗可能获得较高的成功率。