如何全面减少脊柱手术出血（二）
KEYPOINT
1. 术前抗凝药物方面，对于放置过心脏支架的患者停用阿司匹林风险可能大于收益，不建议术前停用阿司匹林；如果由于手术出血风险而停用氯吡格雷，则应在择期手术前7天停药，以恢复正常的血小板功能，并在手术后12至24小时内恢复使用；
2. 自体血回输没有凝血因子的补充，所以建议每回收1000mL红细胞，应提供1个单位的新鲜血浆；
3. 手术治疗脊柱肿瘤（72.0％），总的手术时间大于5小时（64.0％）及术前应用抗凝治疗（56.0％）被认为是手术失血的最重要的危险因素；
4. 在青少年期特发性脊柱侧弯手术患者中，与不使用术后引流的患者相比，使用术后引流的患者接受的术后输血明显更多；
5. 规范而又合理的止血操作，才是我们战胜出血的最重要的术中手段。
上篇文章中我们已经回顾了在大手术中减少出血的要点汇总|如何全面减少脊柱手术出血，要点全在这！获得了良好的反响。手术出血本身是我们日常工作中最常遇到也是最不愿遇到的问题之一，基于其重要性，我们继续查阅国外一些经典文献，看看他们对于出血的看法及应对的措施。
宾夕法尼亚大学MiltonS.Hershey医疗中心骨科JesseE.Bible博士等在美国骨科医学会杂志上发表了关于脊柱手术出血的文章，分享了他们的止血经验，其内容与我们上期的文章保持相当高的一致性，在少数观点略有补充，我们加以介绍。
术前注意事项：术前抗凝药物方面，对于放置过心脏支架的患者停用阿司匹林风险可能大于收益，包括阿司匹林在内的抗血小板治疗的过早停用已成为支架血栓形成的最有力独立预测因子之一，因此不建议术前停用阿司匹林；美国心脏病学会和胸科医师学会建议，如果在支架放置的早期阶段（裸金属支架为6周，药物洗脱支架为6至12个月）需要手术，围手术期应继续进行抗血小板治疗。如果由于手术出血风险而停用氯吡格雷，则应在择期手术前7天停药，以恢复正常的血小板功能，并在手术后12至24小时内恢复使用。
术前自体输血（PABD）和术中自体血回输：作者同样不推荐PABD，术中自体血回输获得了较高级别的证据支持，明胶海绵，氧化纤维素和凝血酶可以在使用自体血回输机的同时安全使用，但不应直接通过吸引管进入自体血回输机器中。自体血回输同时也是恶性肿瘤和感染的脊柱外科手术患者的禁忌症。此外，与任何红细胞输血一样，这种输血方式没有凝血因子的补充，所以建议每回收1000mL红细胞，应提供1个单位的新鲜血浆。
控制性降压：脊柱外科大手术可以应用静脉内血管舒张药，以维持目标收缩压为50至80mmHg。控制性低血压可减少局部血流量，从而减少从外科伤口渗出的血液。尽管该技术可以帮助减少软组织的出血，但从理论上讲，它不应实质上影响硬膜外静脉丛压力和骨内压力，因为两者均独立于动脉血压。
术后引流管放置：术后血肿可能会增加手术部位感染或症状性硬膜外血肿的风险，而术后使用引流器以尽量减少术后血肿的风险。引流术的一个常见缺点是术后失血的可能性增加，这种观点的支持者认为，引流管将血液从手术部位吸走，从而降低了伤口内的压力，并抑制血肿的填塞作用防止进一步出血。在对一项约500例接受脊柱融合术治疗的患者的研究中，放置引流管明显增加了术后失血量，在青少年期特发性脊柱侧弯手术患者中，与不使用术后引流的患者相比，使用术后引流的患者接受的术后输血明显更多。
这篇文章研究的主要目的是确定围手术期出血增加的危险因素以及根据加拿大医生的经验获取应对出血的处理方法。这篇文章采用的是问卷调查的形式，因此证据等级并不高（4级），但是仍代表了加拿大优秀的脊柱外科医生对于脊柱手术出血的看法及其在实践中所应用的防治措施。
问卷的内容如下：
文章经过调查认为：手术治疗脊柱肿瘤（72.0％），总的手术时间大于5小时（64.0％）及术前应用抗凝治疗（56.0％）被认为是手术失血的最重要的危险因素。另一方面，肺部疾病（68.0％），糖尿病（64.0％）和吸烟（64.0％）与手术出血根本无关。
而在如何预防手术大量出血方面，加拿大的脊柱外科医生们一致认为，（88.0％）手术中适当的止血操作是预防出血最重要的预防措施，并且几乎所有（96.0％）的参与者在实践中常规进行术中止血。他们同时认为术前的预防性自体输血对预防出血毫无用处，其他的措施如术中自体血回输（12.0％），两名脊柱外科医生协同操作（12.0％）和积极的体液管理（12.0％）也被认为是有效的预防措施。
加拿大医生的经验告诉我们：规范而又合理的止血操作，才是我们战胜出血的最重要的术中手段。
审稿：王庆德
供稿：王仲伟
编辑：张振辉
1.BibleJE,MirzaM,KnaubMA.BloodlossManagementinSpineSurgery[J].JournaloftheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,2018,26(2):35-44.PMID:29303921
2.PauyoThierry,VermaNeil,MarwanYousefetal.CanadianConsensusforthePreventionofBloodLossinSpineSurgery.[J].Spine,2017,42:E50-E55.PMID：27172287