真寒假热B

I导读：中医辨证的准确与否，对疾病的治疗是十分的关键。而辨证寒热则是首当其冲，尤其是一些慢性杂病，往往容易出现真寒假热或假热真寒从而影响到一些中医师的辨证。本文四位作者将其老师对真寒假热医案整理出来，以供广大中医朋友学习。

真寒假热证为中医学中一个极为特殊的证候类型，因该证候既有寒证表现，又有热证症候，但其中的热证不能反映疾病的本质，寒证才符合疾病的本质，故称为真寒假热。《中医诊断学》中认为寒热真假只有“当病情发展到寒极或热极的时候”才能发生，常见于“病人生死存亡的严重关头”。吾师郭立中教授为国医大师周仲瑛教授学术经验继承人，南京中医药大学急难症研究所所长，于长期临床实践中发现真寒假热证并非只有在疾病危重关头才出现，在一般慢性杂病尤其是疑难病中亦普遍广泛存在。

关于真寒假热证产生的机理，火神派鼻祖郑钦安在其传世著作《医理真传·卷二》中有云：“阳气若伤，群阴即起，阴气过盛，即能逼出元阳，元阳上奔，即随人身之脏腑、经络虚处便发。”阳虚阴盛，是其“真寒”，阴盛逼阳，元阳外发，遂现“假热”。郭师在深思此理的基础上，结合临床实践观察，总结出真寒假热证的病机存在格阳上浮、格阳外越、格阳下陷和阴阳离绝四种发展趋势。辨治上同中有异，上浮、外越、下陷者主温肾纳气，收敛虚火，而离绝者则予破阴回阳救逆。兹结合临床验案 4 则，以彰其验。

1、痤疮

阳虚阴盛，格阳上浮

陈某，女，40 岁。 2013 年 3 月 4 日初诊。

主诉：颜面痤疮 3 月。病史：患者 3 个月前无明显诱因出现颜面痤疮，进食辛辣煎炸后加重，自以为“上火”，服牛黄解毒片，痤疮此消彼起。平素性急，易上火，稍进热气食物则咽痛、牙龈肿痛，年轻时经常熬夜工作，月经尚调。症见：颜面痤疮，以两颧多见，色暗红，面赤有烫热感，午后明显，咽干，咽中痰黏，刷牙时牙龈出血，口干喜热饮，双膝以下发凉，夜寐多梦，纳食二便可，舌边尖红、苔白腻，脉寸关洪大左尺浮。诊断：痤疮。辨证属阳虚阴盛，格阳上浮。

处方

方药组成：制附片 60g（先煮 2h），干姜 30g，炮姜 30g，砂仁15g，生黄柏 15g，肉桂 15g，知母 20g，淫羊藿 20g，木蝴蝶 20g，朱茯神 15g，紫菀 15g，炙甘草 5g。

用 法：7剂。水煎服，日 1 剂，分 2 次温服，下午 3 时和临睡前半小时服用。

3 月 11 日二诊：痤疮明显减少，面赤烫热、咽干龈衄亦减，双膝以下仍凉，得温敷后舒，咽中痰黏，夜寐多梦，近来时发心慌胸闷，舌淡红、苔白腻，脉寸关稍大左尺浮。守上方加石菖蒲 20g。14 剂。

3 月 25 日三诊：颜面痤疮已消，胸闷心慌无，上火症状少作，夜寐安。守初诊方去炮姜，改干姜 50g，继进 14 剂，以巩固治疗。

按 语

此患者颜面痤疮、面赤烫热、龈衄、稍进热气食物则咽痛牙龈肿痛、舌边尖红、寸关脉洪大，颇似一派胃中实热征象，但细察其口干却喜热饮，左尺脉浮，且双膝以下发凉，故辨为真寒假热之证，属上热下寒。患者年轻时候经常熬夜，暗伤肾阳，复加性急，易动龙雷之火，阳伤后阴寒内起，龙雷之火即易被逼上浮。下有真寒，故口干但喜热饮，双膝以下发凉；龙雷之火上浮，发于颜面，则生痤疮、面赤烫热；迫血妄行，则龈衄；灼于咽，炼液为痰，则咽干咽中痰黏；扰动心神，则夜寐多梦，心慌胸闷；辛辣热气食物易助龙雷之火为患，故食之则咽痛牙龈肿痛；舌边尖红，寸关脉洪大左尺浮，均为龙雷之火不潜而上浮为逆之象。郭师治以温肾潜阳，纳气归肾，导龙入海，予四逆汤合封髓丹加减，取潜阳封髓丹之意。方中用四逆汤温补肾中之真阳，封髓丹纳气归肾，导龙入海，更加肉桂引火归元，淫羊藿引阳入阴，辅以炮姜止血、知母润燥、朱茯神安神、木蝴蝶利咽、紫菀化痰。诸药合用，标本兼顾，诸症渐平。本案判定要点在于口干但喜热饮，若果系胃中实热，必喜冷饮，且服牛黄解毒片必有良效。郭师认为，饮水的冷热喜好是最能表达疾病寒热真实属性的可靠依据，其意义高于其他一切寒热症状，真热者必不会喜热饮，假热者必不会喜冷饮。

2、不寐

阳虚阴盛，格阳外越

赵某，男，62 岁。 2013 年 5 月 14 日初诊。

主诉：难寐 5 月。病史：患者于 5 月前因家事烦劳，出现入睡困难，寐后稍惊即醒，逐渐加重。症见：入睡困难，心烦急躁，需辗转反侧 2 个多小时后方能入睡，睡后易于惊醒，后上背以及两侧腹股沟处皮肤瘙痒，搔之起红色斑疹，夜间加剧，畏寒怕冷，手足凉，口干但不欲饮，纳可，大便尚调，但进食凉冷食物则易腹泻，夜尿频，3~5 行，舌尖红体胖大、苔薄白腻，脉寸关浮大左尺虚浮。诊断：不寐。辨证属阳虚阴盛，格阳外越。

处方

方药组成：制附片 60g（先煎 2h），干姜 30g，砂仁 15g，生黄柏 15g，肉桂 15g，淫羊藿 20g，炒枣仁 15g，柏子仁20g，朱茯神 15g，蛇床子 15g，炙甘草 5g。

用 法：14 剂。 水煎服，日 1 剂，分 2 次温服，下午 3 时和临睡前半小时服。

5 月 28 日复诊：服药后夜寐明显改善，入睡已不难，心烦急躁及皮肤瘙痒明显缓解，手足转温。守上方改制附片 75g（先煮 2h）、干姜 50g。继进 14 剂，以资巩固。

按 语

此案难寐、心烦急躁、皮肤瘙痒起红色斑疹、舌尖红、寸关脉浮大等一派似属心火亢盛表现，然其兼见畏寒怕冷、手足凉、口干不欲饮、进食凉冷食物则易腹泻、夜尿频急、舌胖大苔白腻等里虚寒症候，故辨为真寒假热之证，属外热里寒。患者已近八八之年，肾阳日亏，阴寒渐生，复加烦劳伤阳，使虚阳更易被阴寒逼迫而外越，出现阳难入阴，故入睡困难，睡

后易醒；虚火扰神，故心烦急躁；虚火外越，与风湿相杂，蕴于肌肤，不得宣泄，故皮肤瘙痒起红色斑疹；舌尖红、寸关脉浮大均为虚火外越表现。郭师治以潜阳封髓丹加减温肾潜阳，收敛虚火，佐以酸枣仁、柏子仁、朱茯神养心安神利眠，蛇床子温阳燥湿、祛风止痒。药后命火复，阴寒消，浮阳潜，阳得入阴，故夜寐转安。本案辨证眼目除了里虚寒症候外，关键在于左尺脉虚浮，正常情况下左尺脉当沉，乃肾阳潜藏之象，虚浮则为肾阳失于潜藏矣！

3、劳淋

阳虚阴盛，格阳下陷

马某，女，52 岁。 2013 年 9 月 12 日初诊。

主诉：尿频尿急尿灼热反复发作 6 年。病史：患者 6 年前开始出现尿频尿急尿灼热不适，西医诊断为尿路感染，予抗菌消炎及中药清热利湿通淋治疗后症状缓解，后多次复发，发则自服消炎药和八正颗粒，虽可缓解，但未能根治。平素畏寒怕冷，冬天手足冰凉，饮水极少，饮一则溲二，稍进食生冷则腹痛泄泻。症见：尿频尿急，色黄浊，尿道口灼热不适，小腹坠痛，口干口苦，本不欲饮水，但因病情需要而刻意多饮，饮水喜温，咽干痒，腰酸乏力，精神倦怠，夜寐差，多梦易醒，纳食大便尚可，舌淡暗、苔薄白腻水润，脉沉细尺弱。诊断：劳淋。辨证属阳虚阴盛，格阳下陷。

处方

方药组成：制附片 60g（先煎 2h），生姜 50g，生黄柏 15g，砂仁 15g，知母 15g，肉桂 15g，淫羊藿 20g，木蝴蝶 20g，朱茯神 15g，紫菀 15g，炙甘草 5g。

用 法：7 剂。 水煎服，日 1剂，分 2 次温服，下午 3 时和临睡前半小时服。

9 月 19 日复诊：药后小便灼热感消失，尿频尿急有减但仍显，夜寐改善。守上方去木蝴蝶、紫菀，加杜仲 20g、益智仁 20g，改制附片 75g（先煮 2h）、生姜60g。 14 剂。

10 月 10 日三诊： 药后尿频尿急有减，4 天前因劳累后症又复发，尿频尿急，尿道口烧灼疼痛难忍，自行服用消炎药，疼痛不减，舌暗淡、苔白腻润，脉沉细。守初诊方去木蝴蝶、紫菀，加萆薢 15g、瞿麦 15g，改制附片 75g（先煎 2h）、生姜 60g、生黄柏 20g。7剂。

服药后小便烧灼感消失，小便次数减少。此后即按上述治疗思路，小便灼热发时则加入萆薢、瞿麦等利湿泄浊之品，未发时则加入杜仲、益智仁、桑螵蛸等温肾固涩之品，治疗近 3 个月，症状完全消失。半年后患者因胃痛来诊，谓尿感症状未再复发。

按 语

患者主症为尿频尿急尿灼热，伴口干口苦、小腹坠痛、尿黄浊，于常规认识而言，当从膀胱湿热论治，然其舌淡暗、苔薄白腻水润、脉沉细尺弱，平素畏寒怕冷，手足不温，口不欲饮水，饮一则溲二，稍进食生冷则腹痛泄泻，实乃脾肾阳虚之体质，故亦为真寒假热之证，属下热中寒。患者久病阳气虚损，服用消炎药和八正颗粒寒凉太过，克伐脾肾阳气，形成阳虚阴盛、格阳下陷之势，致膀胱气化不行，因而出现尿频尿急尿灼热、小腹坠痛、尿黄浊等症状表现，膀胱气化不利，津不上承，故口干口苦但不欲饮、咽喉干痒。“阳气者，精则养神”，虚则养神不精，故精神倦怠、腰酸乏力、夜寐多梦易醒。郭师治以潜阳封髓丹加减，温肾纳气，收敛下陷之虚火；用生姜而不用干姜者，乃因患者湿浊较重，用生姜之灵动，能加强散寒祛湿之力；另加知母，除引肾水上承而润燥之外，还与肉桂、黄柏相合为滋肾通关丸，能滋肾化气，助膀胱气化之功。发作时兼顾治标，故入萆薢、瞿麦利湿泄浊以祛其邪缓解期加强治本，予杜仲、益智仁、桑螵蛸温补肾阳稳固正气。如是则虚火敛，肾阳复，寒湿去，膀胱气化如常，6 年之顽疾竟此而愈。本案的辨证要点关键在于抓住患者素体脾肾阳虚的体质特点。郭师认为，对于慢性疑难杂病的治疗，务必要弄清患者的体质，结合体质辨证用药，方有痊愈之机。阳虚体质者，出现热证多属真寒假热，用寒凉清热药治疗不能彻愈，日久反而加重热证的频繁发作。

4、癌性发热

阳虚阴盛，逼阳外脱

董某，女，43 岁。 2013 年 8 月 5 日就诊。

主诉：宫颈癌 3 年，反复发热 1 月。病史：患者 3年前确诊为宫颈癌，未经西医放化疗手术处理，长期服用中药治疗，病情一直稳定，近一月来无明显诱因出现反复发热，体温最高时 39.3℃，自服头孢地尼胶囊后发热退，但撤药后热又复发。症见：时有发热，体温波动在 36.8℃~39.3℃之间，午后体温升高明显，盗汗淋漓，头痛，周身酸痛，右下腹隐隐牵扯作痛，腹股沟淋巴结肿大压痛，白带量多无味，口淡不渴，面色无华，神疲乏力，纳食不佳，小便少，大便溏，寐差，舌淡、苔薄腻润，脉弱。血常规：WBC 15.34×109/L，HGB 82g/L，PLT 577×109/L；头颅 CT、胸部 CT 未见异常。诊断：癌性发热。辨证属阳虚阴盛，逼阳外脱。

处方

方药组成：制附片 105g（先煮 2h），干姜 50g，生姜 50g，生晒参 10g（先煎），葱白 5 根，肉桂 15g，炙甘草 10g。

用 法：7 剂。 水煎服，日 1 剂，分 2 次早晚温服。

8 月 12 日复诊：药后热退，全身酸痛已无，精神好转，头痛、盗汗亦减，尿量有增，触及腹股沟淋巴结较前明显缩小，但仍压痛，白带仍多，纳食仍不佳，舌淡暗、苔薄白腻润，脉沉细。浮阳得以归位，继以温补脾肾以资巩固，守上方去葱白，改制附片 120g（先煮2h）、干姜 75g，加生白术 15g、砂仁 15g。 14 剂。药后患者发热未作，精神气色转佳， 腹股沟淋巴结未触及。

按 语

此案为癌病多年患者，以发热为主症，伴头痛、周身酸痛，且血象偏高，似属外感发热。又发热多于午后明显，伴有盗汗，阴虚发热亦可疑。然其面色无华，神疲乏力，口淡不渴，纳食不佳，大便溏，舌淡暗、苔薄腻润，脉弱，乃里阳虚衰、阴寒内盛之象。综合判断，属真寒假热之证。患者久病阳气日衰，不能镇纳其阴，阴邪日盛，逼阳外出，即见发热；因“午后正阴盛时，阳气欲下潜藏于阴中，而阴盛不纳，逼阳于外，元气升多降少”，故午后发热明显；夜间阴更盛，逼阳欲脱，故盗汗