讲一讲凭脉用药!(附:四圣心源脉法)

脉诊仅是四诊之一,但历代名医莫不更重视脉诊。唐代孙思邈说:“夫脉者,医之大业也。既不深究其道,何以为医者哉!”明代徐春甫进一步分析说:“脉为医之关键,医不察脉,则无以别证;证不别,则无可以措治。医惟明脉,则诚为良医;诊候不明,则为庸妄。”清代吴鞠通更是一语中的:“四诊之法,惟脉最难,亦惟脉最可凭也。”

笔者行医几十年,只有面对病人亲自诊脉,不管其他三诊得来多少症象,只有脉诊清楚了,才觉眼前一亮,处方用药也才有了针对性,应手取效者不知凡几。今不揣陋昧,略举凭脉用药数例以说明之。

症同脉不同凭脉用药

临床上遇到最多的是病相同,或者症相同,而脉不同,此时应凭脉用药,才能取得疗效,而不致落入头痛医头、脚痛医脚的窠臼。

有两位男性脑血栓患者,一为卢姓,一为李姓,年皆80多岁。皆为舌僵硬、言语不清、右侧身不用,叠经西医输溶栓药月余,皆不效。诊卢姓左寸关脉浮而略数,浮者风也,师小续命汤意,以风药为主,徐徐以进,3剂而愈,观察1年多未复发。而诊李姓患者脉沉弱,右手脉尤甚,此气虚重症,治以补阳还五汤,黄芪用至150g,亦3剂而效,又服3剂以巩固,观察2年未复发。若遇脑血栓患者,只知用活血化瘀套方,不知凭脉用药,取效殊难。

又有李姓患者,男,60岁。去年夏季因食不洁之物,患上吐下泻,诊之右手关脉濡稍数大,知为内伤湿浊,令服藿香正气散,一日病退,二日而愈。今夏此人又因食不洁之物,上吐下泻之症复作,根据去年的经验,自服藿香正气散及西药氟哌酸等消炎药,连服4日无效,每日呕吐、腹泻七八次,胃中疼痛不适,时时恶心,身疲乏力,卧床难起,家人虑其脱水,欲送其去医院输液,患者执意邀我诊治。观其面色苍白、消瘦,声低息微,诊其脉右关沉缓而虚。证属虚寒,遂令其立服附子理中汤(加减)1剂,患者胃痛安,恶心除,面色转亮,2剂起床活动已如常人,上吐下泻之证顿除。世人皆知上吐下泻之霍乱症应用藿香正气散,而不知需用附子理中汤者亦复不少,此皆疏于凭脉用药之故也。

症不同脉同凭脉用药

有是证、用是药,其实这“证”字里边包含着脉,也可以说有是脉、用是药,尽管疾病的症象变化百端,只要认准脉,就可操之在我。

孙某,女,41岁。20年来总是鼻塞、流清涕、打喷嚏,恶风恶寒。手足冰凉,虽夏月也得着复衣,时轻时重,未有间断。诊见脉弦而虚,右尺尤不足,予桂附地黄汤加减,连服3个月结束20年之感冒。

张某,女,42岁。近几年来,稍一受凉即咳嗽不停,每年至少有5~6次。诊见脉缓右尺尤显不足,予桂附地黄汤加减20剂,今年欣喜来告:“自服药后已1年多,至今尚未患咳嗽。”

刘某,男,62岁。花剥苔已有3年之久,诊见舌中心部有2个如1分钱硬币大小的无舌苔圆圈,身体无异常,惟夏季因怕冷,从不敢穿短袖衫,脉见六部如常惟右尺不足,令服桂附地黄汤加减1个月后,舌苔正常,去年夏季专门穿短袖衫来让我一见。

王某,女,32岁。脊背怕冷,伴月经推迟量少,脉缓右尺显不足。予桂附地黄汤加减,服15剂,脊背已不怕冷,月经准时量多,面色亦较前红润。

董某,男,63岁。胃口隐痛有年,稍吃一点水果或其他冷食即疼痛不已,面黄体瘦。服各种治胃药皆未见效。脉弦细而缓,右尺尤显不足,知病在胃、根在肾,予桂附地黄汤加减20剂。数月前邂逅街头,言自服药后3年来胃病始终未犯,不仅食量明显增加,而且能吃各种水果,观其面色红润,与初诊时判若两人。

以上信手拈来的几个病例,皆是右尺不足,由肾阳虚、命门火衰而变生诸症,异病同治,一药而愈,皆缘乎脉也。

症有假象凭脉用药

疾病表现各种各样,有时症状与疾病的本质是一致的,但有时又会有相反的现象。求诸脉诊,始得其真。

宋某,男,43岁。从小特易上火起口疮,近3年来则一直生口疮,遍服清火、消炎药,迁延不愈。诊见舌质红,舌边及口腔黏膜处有多个黄色溃疡面,从望诊、问诊来看似火症无疑,然切其脉则沉迟而缓,乃知证属虚寒,令服附子理中汤加减,1剂即效,10剂痊愈。

靳某,男,74岁。近3年来每晚口渴引饮,至少得喝水1暖水瓶。来诊时首先提醒我:“我这个人虽然体虚,但从不敢吃补药,一吃就上火。”证属消渴无疑,但其脉却六部虚缓,右尺为甚。乃知其口渴似热实寒,为虚阳上越,当引火归原,为疏桂附地黄加减,连服1个月,口渴终于解除,至今1年多迄未再犯。

怪病难辨凭脉用药

临床中有时会遇到一些怪病,任你如何分析也难明病机,无从措手。此时如果注重脉诊,就会得见端倪。

陈某,男,44岁。自诉每日夜间睡眠时,往左侧睡即右侧出汗,往右侧睡即左侧出汗,每晚睡时擦汗不止,如是已3年。诊见舌质红、苔薄黄,脉沉弱,两尺尤甚,纵病机不明,姑从肾阳虚治,服桂附地黄汤加减12剂怪疾得愈。

田某,女,31岁。近4年来,每到夏季,一吃西瓜即起口疮,不吃西瓜就不生口疮。诊见舌质略红少苔,左尺沉细而数,亦属病机难明,然从脉象看应属阴虚,令服六味地黄汤15剂,脉转正常。数年后因其他病来诊,诉自从服完药后,夏天吃西瓜从未再生口疮。

无证可辨凭脉用药

虽全身无不适,但用现代仪器检测有异常,应该说还是有病。但中医讲辨证论治,遇到这种“外无六经之形证,无便尿之阻隔”,无证可辨,该如何是好。其实无证可辨亦不是绝对的,若是仔细寻查脉象,有时会发现蛛丝马迹,寻找到治病的切入点。

徐某,男,42岁。近4年来,每次化验小便都有少量蛋白,虽全身无不适,但心中不踏实。诊见面色口舌均正常,亦无腰酸腿软的肾虚症状,但“有诸内必形诸外”,遂诊脉反复认真推寻,终于发现两尺脉稍有芤象。《医学正传》说:“诸芤动微紧,男子失精,女子鬼交。”遂以益肾添精为治,又考虑诸益肾添精药惟肉苁蓉稍显平和,令其每日煎服肉苁蓉15g。1个月后患者欣喜来告,尿检未见蛋白,且较前精力充沛,以后连续5年尿检均未见蛋白。(郭博信山西省太原市)

附:四圣心源脉法解

四圣心源 卷三

六腑化谷,津液布扬,流溢经络,会于气口,气口成寸,以决死生。微妙在脉,不可不察。
  医法无传,脉理遂湮,金简长封,玉字永埋。方书累架,七诊之义无闻,医录连床,九候之法莫著,既迷罔于心中,复绵昧于指下,使踟蹰之余,命饱庸妄之毒手。顾此悢悢①,废卷永怀,作脉法解。

脉 法 解
                             
寸 口 脉 法
   饮食入胃,腐化消磨,手太阴散其精华,游溢经络,以化气血。气血周流,现于气口,以成尺寸。
   气口者,手太阴肺经之动脉也。关前为寸,关后为尺,尺为阴而寸为阳,关者,阴阳之中气也。寸口在鱼际之分,关上在太渊之分3尺中在经渠之分。

心与小肠,候于左寸,肺与大肠,候于右寸,肝胆候于左关,脾胃候于右关,肾与膀胱,候于两尺,心主三焦,随水下蛰,亦附此②焉。《素问.脉要精微论》:尺内两傍,则季胁也,尺外以候肾,尺里以候腹。中附上,左外以候肝,内以候膈,右外以候胃,内以候脾,两关部也。上附上,右外以候肺,内以候胸中,左外以候心。内以候膻中,两寸部也,前以候前,后以候后。上竟上者,胸喉中事也。下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也。谨调尺寸,而表里上下,于此得矣。

盖肺主藏气,而朝百脉,十二经之气,皆受之于肺。平旦寅初,肺气流布,起于寸口,运行十二经中,周而复始。一日一夜,五十度毕,次日平旦寅初,复会于寸口。寸口者,脉之大会,此曰寸口,乃寸尺三部之总名,非但鱼际已也。故十二经之盛衰,悉见于此。《灵枢·经脉》:经脉者,常不可见也,其虚实也,以气口知之,此气口所以独为五脏主也。气口即寸口,手之三阳,自手走头,大小肠腑虽至浊,而经行头上,刚为至清,故与心肺同候于两寸。越人十难,实为定法乖③谬极矣!

寸 口 人迎脉法

气口者。手太阴经之动脉,在鱼际之下,人迎者,足阳明经之动脉,在结喉之旁。太阴行气于三阴,故寸口可以候五脏,阳明行气于三阳,故人迎可以候六腑。以太阴为五脏之首,阳明为六腑之长也。

脏阴盛则人迎小而寸口大,虚则人迎大而寸口小,腑阳衰则寸口大而人迎小,旺则寸口小而人迎大。《灵枢.禁服》:寸口主中,人迎主外,春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者,命日平人。人迎大一倍于寸口,病在足少阳,一倍而躁,在手少阳。人迎二倍,病在足太阳,二倍而躁,在手太阳。人迎三倍,病在足阳明,三倍而躁,在手阳明。盛则为热,虚则为寒,紧则痛痹,代则乍甚乍间。人迎四倍,且大且数,名日溢阳,溢阳④为外格,死不治。寸口大一倍于人迎,病在足厥阴,一倍而躁,在手厥阴。寸口二倍,病在足少阴,二倍而躁,在手少阴。寸口三倍,病在足太阴,三倍而躁,在手太阴。

① 悢悢原作“恨恨”,形近之误,据闽本、蜀本、集成本,及上下文义改。“悢悢”,悲恨也。
② 附此 原作“此附”,据闽本、集成本乙转。
③ 乖 原作“悠”,据闽本、集成本及本句文义改。
④ 溢阳原脱,诸本均同。据《灵枢经·禁服》,下文“溢明为内关”补。

盛①则胀满、寒中、食不化,虚则热中、出麋、少气、溺色变,紧则痛痹,代则乍痛乍止。寸口四倍,且大且数,名甘溢阴,溢阴为内关,死不治。《灵枢·经脉》:人迎与脉口即寸口也。俱盛四倍以上,命日关格,关格者,与之短期。《灵枢·五色》:人迎盛坚者,伤于寒,气口盛坚者,伤于食。以气口主里,伤食则阴郁于内,故气口盛坚,人迎主表,伤寒则阳郁于外,故人迎盛坚。此诊寸口人迎之法也。寸口人迎之脉,载在经文,后世乃有左为人迎、右为气口之说,无稽妄谈,不足辨也。

三 部 九候脉法

十二经皆有动脉,上部之动脉在头,中部之动脉在手,下部之动脉在足,是为三部,一部三候,是为九候。《素问.三部九候论》:人有三部,部有三候。三候者,有天、有地、有人也。

上部天,两额之动脉,足少阳之颔厌也,上部地,两颊之动脉,足阳明之地仓、大迎也,上部人,耳前之动脉,手少阳之和髎也。中部天,手太阴之太渊、经渠也,中部地,手阳明之合谷也,中部人,手少阴之神门也。下部天,足厥阴之五里也,下部地,足少阴之太溪也,下部人,足太阴之箕门也。

下部之天以候肝,地以候肾,人以候脾胃之气。中部之天以候肺,地以候胸中之气,人以候心。上部之天以候头角之气,地以候口齿之气,人以候耳目之气也。下部之天·女子则取太冲。下部之人,胃气剧候于阳明之冲阳,仲景谓之趺阳。此三部九候之法也。《难经》三部者,寸关尺也,九候者,浮中沉也,与《素问》不同·此一部中之三部九候也,另是一法。

脏 腑 脉 象

五脏为阴,六腑为阳,阴阳既殊,脉象攸分。肝脉弦,心脉洪,脾脉缓,肺脉涩,肾脉沉。其甚者为脏,其微者为腑。《难经》:心脉急甚者,肝邪干心也,微急者,胆邪干小肠也。心脉大甚者,心邪自干心也,微大者,小肠邪自干小肠也。心脉缓甚者,脾邪干心也,微缓者,胃邪干小肠也。心脉涩甚者,肺邪干心也,微涩者,大肠邪干小肠也。心脉沉甚者,肾邪干心也,微沉者,膀胱邪干小肠也。其他脏腑,依此类推。甚者沉而得之,微者浮而得之。

大抵腑脉浮数,脏脉沉迟,仲景脉法②:浮为在表,沉为在里,数为在腑,迟为在脏是也。盖阳外阴内,一定之理。腑气内交,脏气外济,则阴阳平而脉息调。腑病则气不内交,是以但浮而不沉,脏病则气不外济,是以但沉而不浮也。观越人十难一脉十变之义,大肠,小肠俱候于心脉,可知欲候大小肠于两尺之误。

四 时 脉 体

天地之气,生长于春夏,收藏于秋冬。人与天地同气也,阳气生长,则脉浮升,阴气收藏,则脉沉降,是以春之脉升,夏之脉浮,秋之脉降,冬之脉沉。
 《素问.脉要精微论》:天地之变,阴阳之应,彼春之暖,为夏之暑,彼秋之忿,为冬之怒。四变之动,脉与之上下,以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。是故冬至四十五日,阳气微上,阴气微下,夏至四十五日,阴气微上,阳气微下。阴阳有时,与脉为期,春日浮,如鱼之游在波,夏日在肤,泛泛乎万物有余,秋日下肤,蛰虫将去,冬日在骨,蛰虫周密,君子居室。升降浮沉,随时变更,寸脉本浮,而一交秋冬,则见沉意,尺脉本沉,而一交春夏,则见浮机。此气化一定,毫发不爽也。

仲景咏法:春弦秋浮。冬沉夏洪弦者,浮升之象。洪者,浮之极也。浮者,金气方收,微有降意,而未能遽沉。大约春脉沉而微浮,夏则全浮,秋脉浮而微沉,冬则全沉肿景脉法,原与经义相同耳。

① 盛原作“甚”,诸本均同,据《灵枢经·禁服》上文“盛则为热”改。
  ② 仲景脉法指《伤寒论·辩脉》篇。

真 脏 脉 义

土者,四维之中气也。脾以阴土而含阳气,故脾阳左升则化肝木,胃以阳土而胎阴气,故胃阴右降则化肺金。金降于北,凉气化寒,是谓肾水,木升于南,温气化热,是谓心火。肺、肝、心、肾,四象攸分,实则脾胃之左右升降而变化者也。

脾胃者,四脏之母,母气亏败,四子失养,脉见真脏,则人死焉,故四脏之脉,必①以胃气为本。肝脉弦,心脉钩,肺脉毛,肾脉石,脾胃脉缓。其弦钩毛石而缓者,是四脏之有胃气也。其弦钩毛石而不缓者,是谓真脏脉。真脏脉见,胃气败竭,必死不救也。玉机真脏论:脾脉者,土也,孤脏以灌四旁者也。平人气象论:平人之常气禀于胃,胃者,平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死。人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。所谓无胃气者,但得真脏脉,不得胃气也。

所谓真脏脉者,真肝脉至,中外急,如循刀刃责责然,如接琴瑟弦,色青白不泽,毛折,乃死。真心脉至,坚而搏,如循薏苡子累累然,色赤黑不泽,毛折,乃死。真脾脉至,弱而乍数乍疏。色黄青不泽,毛折,乃死。真肺脉至,大而虚,如以毛羽中人肤,色白赤不泽,毛折,乃死。真肾脉至,搏而绝,如指弹石辟辟然,色黑黄不泽,毛折,乃死。诸真脏脉见者,皆死不治也。

五脏者,皆禀气于胃,胃者,五脏之本也。脏气者,不能自致于手太阴,必因于胃气,乃至于手太阴也,故五脏各以其时,自胃而至于手太阴。邪气胜者,精气衰也,病甚者,胃气不能与之俱至于手太阴,故真脏之气独见。独见者,病胜脏也,故曰死。

盖土位乎中,一身之元气也。土生于火而死于水,故仲景垂训,以步阴负趺阳为顺。少阴水胜,则火灭而土败也。自医法失传,后世庸愚,乃滋阴泻阳,补水灭火,以败胃气。以此毒天下,而民从之,良可哀也!

浮 沉 大 小

五脏之脉,心肺俱浮,肾肝俱沉,脾胃居沉浮之间。阳浮而阴沉,其性然也。
然阳主降而阴主升,阳体虽浮而内含降意,则浮中带沉,阴体虽沉而内含升意,则沉中带浮。沉而微浮,则阴不下走,浮而微沉,则阳不上飞。若使寸脉但浮而不沉,则阳气上逆而不交于阴,尺脉但沉而不浮,则阴气下陷而不交于阳,水火分离,下寒上热,诸病生矣。

升降阴阳之权,全在乎中。中者,土也,己土升则乙木上达而化清阳,戊土降则辛金下行而化浊阴。阴阳交济,是以寸不但浮而尺不但沉。

土之所以升降失职者,木刑之也。木生于水而长于土,土气冲和,则肝随脾升,胆随胃降,木荣而不郁。土弱而不能达木,则木气郁塞,肝病下陷而胆病上逆。木邪横侵,土被其贼,脾不能升而胃不能降,于是两关之脉大。左关之大者,肝脾之郁而不升也,右关之大者,胆胃之郁而不降也。胆木化气于相火,胆木右降,则相火下蛰而不上炎,胆木逆升,相火上炎而刑肺金,肺金被克,清气郁蒸,而生上热,于是右寸之脉亦大。肝木主升,肝木不升,生意抑遏而生下热,于是左尺之脉亦大。右寸之大者,肺金之上逆也,左尺之大者,肝木之下陷也。

胃主降浊,胃逆则浊气上填,仓廪不纳,恶心呕吐之病生焉。脾主升清,脾陷则清气下郁,水谷不消,胀满泄利之病生焉。肺藏气而性降,肝藏血而性升,金逆则气不清降而上郁,木陷则血不温升而下脱。肺主收敛,肝主疏泄,血升而不至于流溢者,赖肺气之收敛也,气降而不至于固结者,赖肝血之疏泄也。木陷则血脱于下,而肺金失敛,则血上溢,金逆则气郁于上,而肝木不升,则气下结。推之,凡惊悸、吐衄、盗汗、遗精之病,皆金气不能降敛,淋癃、泄痢、嗳腐、吞酸之病,皆木气不能生发。

金逆而莫收敛,则君火失根而左寸亦大,木陷而行疏泄,则相火下拔而右尺亦大。

① 必原作“心”,形近之误,据闽本、蜀本、集成本改

大者,有余之象也,于其有余之中,得其不足之意,则脉之妙解,而医之至数①也。经所谓大则病进者,别有玄机,非后世医书阳盛阴虚之说也。

二 十 四 脉

浮 沉

浮沉者,阴阳之性也。《难经》;呼出心与肺,吸入肾与肝,呼吸之间,脾受谷味也,其脉在中。阳性浮而阴性沉,呼出为阳,心肺之气也,吸入为阴,肾肝之气也。

心肺之脉俱浮,浮而大散者,心也,浮而短涩者,肺也。肾肝之脉俱沉,沉而濡实者,肾也,沉而牢长者,肝也。脾居朝阳之中,其气在呼吸之交,其脉在浮沉之半,其位曰关。关者,阴阳之关门,阴自此升而为寸,阳自此降而为尺,阖辟之权,于是在焉,故曰关也。

阳盛则寸浮,阴盛则尺沉,阴盛于里,阳盛于表肿景脉法:浮为在表,沉为在里,一定之法也。然浮沉可以观表里,不可以定阴阳。三难:关以前者,阳之动也,脉当见九分而浮。过者法曰太过,减者法曰不及。遂上鱼为溢,此阴乘之脉也。关以后者,阴之动也,脉当见②一寸而沉,过者法曰太过,减者法曰不及。遂入尺为覆,此阳乘之脉也。阳乘阴位,则清气不升,故下覆于尺,阴乘阳位,则浊气不降,故上溢于鱼。溢者,浮之太过而日阴乘,覆者,沉之太过而曰阳乘,是则浮不可以为阳,而沉不可以为阴。浮沉之中,有虚实焉。浮之损小,沉之实大,是阳虚于表而实于里也,沉之损小,浮之实大,是阳虚于里而实于表也。浮大昼加,沉细夜加,浮大昼死,沉细夜死。诊者当于浮沉之中参以虚实也。

迟 数

迟数者,阴阳之气也。九难:数者,腑也,迟者,脏也。数则为热,迟则为寒。经脉之动,应乎漏刻,一呼再动,一吸再动,呼吸定息而脉五动,气之常也。过则为数,减则为迟。脏阴而腑阳,数则阳盛而为腑,迟则阴盛而为脏,阳盛则热,阴盛则寒。数之极,则为至,迟之极,则为损。一定之法也。

然迟不尽寒,而数不尽热。脉法:趺阳脉迟而缓,胃气如经也。寸口脉缓而迟,缓则阳气长,迟则阴气盛,阴阳相抱,营卫俱行,刚柔相得,名目强也。是迟缓者,跌阳寸口之常脉,未可以为寒也。曰:病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,以发其汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。是数者,阳明之阳虚,未可以为热也。

凡脉或迟或数,乖戾失度,则死。十四③难:一呼再至曰平,三至曰离经,四至曰夺精,五至曰死,六至曰命绝,此至之脉也。一呼一至曰离经,二呼一至曰夺精,三呼一至曰死·四呼一至曰命绝,此损之脉也。人之将死,脉迟者少,脉数者多。阳气绝根,浮空欲脱,故脉见疾数。大概一息七八至以上,便不可救。虚劳之家,最忌此脉。若数加常人一倍,一息十至以上,则死期迫矣。

① 数理也。《老子):“多言数穷,”
② 见 原脱,据蜀本、集成本、《难经·三难》补。
③ 四 原作一,据闽本,蜀本,《难经》次第改

滑 涩

滑涩者,阴阳之体也。滑则血盛而气虚,涩则血虚而气盛。肝藏血而肺藏气,故肝脉滑而肺脉涩。肺性收敛,肝性生发,收敛则涩,生发则滑。金自上敛,木自下发,是以肺脉浮涩而肝脉沉滑。敛则气聚,发则气散,是以肺脉涩短而肝脉滑长。气,阳也,而含阴,血,阴也,而抱阳,故滑为阳而涩为阴。脉法:大、浮、数、动、滑,此名阳也,沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。以金水之性收藏,木火之性生长,收则浮涩而生则沉滑,长则浮滑而藏则沉涩。

滑者,生长之意,涩者,收藏之象,而俱非平气。脉法:脉有弦、紧、浮、滑、沉,涩,名曰残贼。以其气血之偏,涩则气盛而血病,滑则血盛而气伤也。寸应滑而尺应涩,肺脉之涩者,尺之始基,肝脉之滑者,寸之初气。尺应涩而变滑,则精遗而不藏,寸应滑而变涩,则气痞而不通。寸过于滑,则肺金不敛而痰嗽生,尺过于涩,则肝木不升①而淋痢作,是以滑涩之脉,均为病气也。

大 小

大小者,阴阳之象也。阳盛则脉大,阴盛则脉小,大为阳而小为阴。寸大而尺小者,气之常也,寸过于大则上热,迟过于小则下寒。

然有大不可以为阳盛,而小不可以为阴盛者。脉法:脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相抟,此名为革,妇人则半产漏下,男子则亡血失精。盖阳衰土湿,水火不交,火炎而金烁,则关寸浮大,水寒而木郁,则关尺浮大。肺金失其收敛,肝木行其疏泄,此亡血失精,半产漏下之原。庸工以为阴虚,投以滋润,土败则命殒,是大不可以为阳盛也。伤寒三日,脉浮数而微,病人身凉和者,此为欲解也。盖邪退而正复则脉微,是小不可以为阴盛也。

凡木火泄露则脉大,金水敛藏则脉小,阳泄则上热而下寒,阳藏则上清而下温捞伤虚损之脉,最忌浮大。阳根下断,浮大无归,则人死矣。故大则病进。小则病退。小脉未可以扶阳,大脉未可以助阴,当因委而见源,穷其大小所由来也。

长 短

长短者,阴阳之形也。长为阳而短为阴。阳升于木火,故肝脉沉滑而长,心脉浮滑而长,阴降于金水,故肺脉浮涩而短,肾脉沉涩而短也。人莫不病发于阴进而病愈于阳长,阴进则脉短,阳长则脉长,故长则气治而短则气病。

然不宜过长,过长则木旺而金衰矣。木者,中气之贼,百病之长。以木性发达,而百病之起,多因于木气之不达,生意盘郁,而克脾胃,是以气愈郁而脉愈长。木郁则协水以贼土,合火而刑金,故但显肝脉之长而不形肺脉之短。金虽克木,而凡人之病,则金能克木者少而木能侮金者多也。盖木气之所以能达者,水土温而根本暖也,水寒土湿,生意不遂,则木愈郁而气愈盛,所以肝病则脉长也。

缓 紧

缓紧者,阴阳之情也。缓为阳而紧,缓者,戊土之气也。脉法:趺阳脉迟而缓,胃气如经也。曰:卫②气和,名日缓,营气和,名曰迟。曰;寸口脉缓而迟,缓则阳气长,迟则阴气盛。以土居四象之中,具木火之气,而不至于温热,含金水之体,而不至于寒凉,雍容和畅,是以缓也。缓则热生,脉法:缓则胃气实,实则谷消而水化也,《灵枢·五癃津液》③:中热则胃中消谷,肠胃充廓,故胃缓也。然则伤寒阳明之脉,必实大而兼缓也。

紧者,寒水之气也。脉法,假令亡汗若吐,以肺里寒,故令脉紧也,假令咳者,坐饮冷水,故令咏紧也,假令下利,以胃中虚冷,故令脉紧也,此内寒之紧也。曰,寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤营,此外寒之紧世。以水为冬气,冬时寒盛,冰坚地坼·是以紧也。紧则痛生。曰;营卫俱病,骨节烦痛,当发其汗,是外寒之痛也。曰:趺阳脉紧而浮,浮为风,紧为寒,浮为肠满,紧为腹痛,浮紧相抟,腹呜而转,转即气动,膈气乃下,是内寒之痛也。

① 升原作“生”,诸本均同,音近之误,据上文“肺金不敛”改。
② 卫原作“胃”,诸本均同,音近之误,据下文“营气和“、《伤寒悬解·卷二·脉法》下篇改。
③ 五癃津液 即“五癃津液别”,黄氏于《灵枢悬解》中改作“津液五别”。

然则伤寒少阴之脉,必微细而兼紧也。盖阳盛则缓,阴盛则紧,缓则生热,紧则生寒。寒愈盛,则愈紧,热愈盛,则愈缓。以阳性发泄而阴性闭藏,发而不藏,所以缓也,藏而不发,所以紧也。

石 芤

石芤者,阴阳之虚也。阳气不降,则肾脉石,阴气不升,则心脉芤。石则外虚而内实,芤则外实而内虚。

石者,气虚而不蛰也。阳体虚而阴体实,水中无气,凝冱①而沉结,所以石也。平人气象论:平人之常气禀于胃,胃者,平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死。冬胃微石曰平,石多胃少曰肾病,但石无胃曰死。平肾脉来,喘喘累累如钩,按之而坚,曰肾平,冬以胃气为本。病肾脉来,如引葛,按之益坚,曰肾病。死肾脉来,发如夺索,辟辟如弹石,曰肾死。盖坎中之阳,生气之原也,阳根下断,阴魄徒存,坚实结硬,生气全无,是以死也。《老子》:柔弱者,生之徒,坚强者,死之徒,此之谓也。

芤者,血虚而不守也。阴体实而阳体虚,火中无血,消减而浮空,所以芤也。脉法:趺阳脉浮而芤,浮者卫气虚,芤者营气伤。曰:脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相抟,此名曰革,芤减相合,则名曰革,后世芤外又有革脉,非是。妇人则半产漏下,男子则亡血失精。曰:脉浮而紧,按之反芤,此为本虚,故当战而汗出也。盖离中之阴,收气之原也,阴根上断,阳魂徒存,虚飘空洞,收气全无,是以病也。

血,阴也,而生于阳,阳升则化火,故温暖和畅而吐阳魂。阳虚血寒,则凝瘀而亡脱,血脱则火泄而寒增,是以失精亡血而脉芤者,不可助阴而泄阳。盖芤则营阴外脱,而血中之温气亦亡也。

促 结

促结者,阴阳之盛也。脉法:脉来缓,时一止复来者,名曰结,脉来数,时一止复来者,名曰促。阳盛则促,阴盛则结,此皆病脉。

曰:脉蔼蔼如车盖者,名曰阳结也,脉累累如循长竿者,名曰阴结也。阴阳之性,实则虚而虚则实,实而虚者,清空而无障碍,所以不结,虚而实者,壅满而生阻隔,所以脉结。阳结则蔼蔼郁动,如车盖之升沉,阴结则累累不平,如长竿之劲节。以阳性轻清而阴性重浊,故促结之象异焉。

惊悸之家,脉多促结,以其阴阳之不济也。阳旺于木火,阴盛于金水,阳虚而生惊者,木火下虚,阴气凝涩而不化,是以结也,阴虚而生悸者,金水上虚,阳气郁迫而不通,是以促也。

脉法:其脉浮而数,不能食,身体重,大便反硬,名日阴结,此脏腑之结也。盖孤阳独阴,燥湿偏盛,寒热不调,其气必结。脏腑经络,本为一气,脏气结则脉气必结,脉气结则脏气必结。

  若夫代止之脉,并无郁阻而中断,是营卫之败竭,非促结之谓也。

弦 牢

弦者,如弦之直,弦而有力曰牢。
弦牢者,阴阳之旺也。《素问·玉机真脏论》:春脉如弦。四难:牢而长者,肝也。弦牢者,肝家之脉,非病也。

然弦牢之中,而有游弱之象,则肝平,但有弦牢,而无濡弱,则肝病矣。平人气象论:平肝脉来,软弱招招,如揭长竿末梢,曰肝平。长竿末梢者,软弱之义也。盖木生于水而长于土,水土温和,则木气发达而荣畅,水土寒湿,则木气枯槁而弦牢。

木之为义,愈郁则愈盛,弦牢者,木盛而土虚也。弦为里湿,支饮之阻卫阳,则木气抑遏而为弦,脉法:支饮急弦是也。牢为外寒,寒邪之束营阴,则木气郁迫而为牢,脉法:寒则牢坚是也。

① 冱 (hu互)《玉篇》:“冱,寒也。”

弦亦为寒。脉法:脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚。《金匮》:脉双弦者,寒也,偏弦者,饮也。以水寒不能生木,是以弦也。弦亦为痛。《伤寒》:阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先用小建中汤。以风木而贼土,是以痛也。

脉以胃气为本,木得胃气则和缓,不得胃气则弦牢。平人气象论:平人之常气禀于胃,人无胃气曰逆,逆者死。春胃微弦日平,弦多胃少曰肝病,但弦无胃曰死。所谓无胃气者,但得真脏脉,不得胃气也。病肝脉来,如循长竿,曰肝病。死肝脉来,急益劲,如新张弓弦,曰肝死。新张弓弦者,弦牢之象,肝家之真藏脉也。

濡弱 濡者,如绵之软,轼而无力曰弱
濡弱者,阳气之衰也。平人气象论:平肝脉来,濡弱招招,如揭长竿末梢,曰肝平。脉法:肝者,木也。其脉微弦,濡弱而长。肝病自得濡弱者愈。濡弱者,肝家之脉,非病也。

然软弱之中而有弦牢之意,则肝平,但有濡弱而无弦牢,则肝病矣。玉机真脏论:春脉如弦,其气软弱轻虚而滑,端直以长,故曰弦。端直以长者,弦牢之意也。盖木生于水而长于土,木气不达,固赖土气达之,土气不升,亦赖木气升之。冬令蛰藏,水冰地坼,一得春气鼓荡,则闭蛰起而百物生,是木能克士而亦能扶土。以乙木之生意,即己土之阳左旋而上发者也,生意濡弱,则土木之气不能上达,而肝脾俱病。

气化于戊土而藏于肺,血化于己土而藏于肝。《灵枢·决气》:脾藏营,肝藏血,肝脾者,营血之原也。濡弱则营血虚衰。脉法,诸濡亡血,诸弱发热,血亡则热发也。伤寒脉濡而弱,不可汗下,以其血虚而阳败也。

  弦牢者,木气之太过,濡弱者,木气之不及。太过则侮人,不及则人侮,均能为病也。

散 伏

散伏者,阴阳之阖辟也。气辟而不阖,则脉散,气阖而不辟,则脉伏。

散者,气泄而不藏也。阴性聚而阳性散,阳降于尺而化浊阴,则脉沉聚,阴升于寸而化清阳,则脉浮散,而聚散之权,则在于关。关者,阴阳之关锁,其散而不至于飞扬者,有关以阖之,故散而能聚,散而不聚,则心病矣。脉法:伤寒咳逆上气,其脉散者死,谓其形损故也。脉散者,病家之大忌,散脉一形①,则气血之亡脱在近,精神之飞走不远。散见于寸,犹可挽也,散见于尺,无可医矣。

伏者,气郁而不发也。阳性起而阴性伏,阴升于寸而化清阳,则脉浮起,阳降于尺而化浊阴,则脉沉伏。而起伏之权,则在于关。关者,阴阳之关锁,其伏而不至于闭结者,有关以辟之,故伏而能起。伏而不起,则肾病矣。凡积聚痛瘕,停痰宿水之疾,脉必伏结。十八难:伏者,脉行筋下也,浮者,脉在肉上行也,故脉浮结者,外有瘤疾,脉伏结者,内有积聚。《金匮》:脉来细而附骨者,乃积也。寸口,积在胸中。微出寸口,积在喉中。关上,积在脐旁。上关上,积在心下。微下关,积在少腹。尺中,积在气冲。脉出左,积在左。脉出右,积在右。脉两出,积在中央。非但积聚如是,凡一经将病,则一气先伏。肝病者木郁,心病者火郁,肾病者水郁,肺病者金郁,脾病者土郁,郁则脉伏。庚桑子②:人郁则为病,至理妙言!诊一气之欲伏,则知一时之将病,脉法,伏气之病,以意候之,此之谓也。

① 形显露也。《正韵》;“形,现也,”
② 庚桑于老聃弟子,战国楚人,老庄学派之至人,亦作“亢桑子”

动 代

动代者,阴阳之起止也。气欲发面不能,则为动,气中歇而不属,则为代。

动者,郁勃而不息也。脉法;阴阳相搏,名曰动。阳动则汗出,阴动则发热。若数脉见于关上,上下无头尾,如豆大,厥厥动摇者,名曰动也。关者,中气之变现,阴阳之枢机,阳自此降而为阴,阴自此升而为阳。阴升于寸,则遂其上浮之性,不至为动,阳降于尺,则遂其下沉之性,不至为动。惟阴欲升,脾土虚而不能升,阳欲降,胃土弱而不能降,则二气部于关上,而见动形。阴阳郁勃,不能升降,是以动而不止也。郁勃之久,不无胜负,阳盛而动于关上,则内泄营阴而汗出,阴盛而动于关下,则外闭卫阳而发热。热发则汗不出,汗出则热不发,汗出而热发,阴阳之胜负乃分。方其动时,阴阳郁荡,未知将来之孰胜而孰负也。动见于土位,木气盘塞而莫达,甲木不降,乃悬虚而为惊,乙木不升,乃冲击而为痛。甲乙横逆,而贼戊已,则土气败矣。

代者,断续而不联也。《灵枢·根结》:一日一夜五十营,以营五脏之精,不应数者,名日狂生。五十动而不一代者,五脏皆受气。四十动一代者,一脏无气。三十动一代者,二脏无气。二十动一代者,三脏无气。十动一代者,四脏无气。不满十动一代者,五脏无气,与①之短期。与之短期者,乍疏乍数也,乍疏乍数者,断续之象也。盖呼吸者,气之所以升降也。心肺主呼,肾肝主吸,脾居呼吸之间。呼则气升于心肺,吸则气降于肾肝。呼吸定息,经脉五动,故十息之间,五十动内,即可以候五脏之气。一脏无气,则脉必代矣。十一难:脉不满五十动而一止,一脏无气者,何脏也?

吸者随阴入,呼者因阳出,今吸不能至肾,至肝而还,故知一脏无气者,肾气先尽也。由肾而肝,由肝而脾,由脾而心,由心而肺,可类推矣。代脉一见,死期在近,不可治也。代为死脉,与脾脉代之代不同。脾脉代者,脾不主时,随四时而更代也,此为病脉。

① 与 (yu豫)通“豫”。《正字通》:“与,通作豫。”

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