经方名家荟萃之五苓散（3）
名家论述
（黄煌论述）
治疗脂肪肝专方。
阳气不足，寒湿停留体内，五苓散可通阳，称通阳散。
症状：见肚大，面发灰，肉多，食即腹泻，腹胀，胃口好，血脂高；脂肪肝患者肝较脆弱。
用法：打成粉，装胶囊，用麦糊送服，或用脱脂酸奶调服，或泡茶喝亦可。
五苓散是一张调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布，《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高，美尼尔氏综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水，肝腹水、胸水、心包积液等等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大，边见齿痕者，都可以考虑使用本方。我临证常将五苓散用于以下疾病：
一是以腹泻、大便稀溏为表现的疾病，如夏秋季节的肠炎，包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻，次频无度，甚或空洞无物。多伴有肠鸣漉漉、小便不利、渴欲饮水，久用抗生素而不见效。此类腹泻，前人谓之“洞泄”，五苓散是针对这类泄泻的特效方。如曹颖甫先生常以之治洞泻，其医案载“大南门郭左，洞泻当分利，川桂枝一钱、猪茯苓各三钱、生白术三钱、炒泽泻二钱”。我曾治一女，九月初来诊，水泻多日，以此方加车前子而愈。《伤寒论》１５６条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。“本以下之”即暗含泄泻之义。五苓散治利，其机理是利小便以实大便。《伤寒论》第１５９条“利不止”用赤石脂禹余粮汤后“复不止者，当利其小便。”《金匮要略》“下利气者，当利其小便。”夏秋季节多暑多湿，本方恰有利湿的作用。刘完素治“中暑受湿，引饮过多，头痛烦渴，湿热小便秘。”所用之方桂苓甘露饮，即由此方加六一散、石膏、寒水石而成。慢性肝炎、肝癌、肠癌等疾病出现水样便、腹胀、舌体胖大，边见齿痕者，我也多以此方加味治疗。这种情况，虽舌有紫气也不可活血化瘀，滥用攻伐以伤正，要从病人的实际体质状态出发，带病延年，提高生存质量才是正途。
二是治疗以水肿腹水等为表现的疾病。如肾脏病的水肿、肝腹水、以及柯兴氏综合征的水钠潴留性肥胖。我曾治疗一肝腹水以高热、水泻入院，伴有口干、大便稀、下肢水肿、轻度黄疸，投以茵陈五苓散腹水得退。柯兴氏综合征病人多表现为肥胖、浮肿，女性还有月经量减少，多毛。舌体多胖大，有齿痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。
三是其他水液代谢障碍性疾病。诸如多汗症，用黄芪、麻黄根等固表止汗药无效者，当细审有无口渴、小便不利之方证。对此，《伤寒论》７３条明言“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。”青光眼、假性近视等眼病，也有用本方的机会。其人视物眩而不舒，类似于《金匮要略》中所载的“癫眩”。另外，我还以此方治一例脑垂体瘤，证见口渴、手抖、视力下降，大便稀、下肢肿。用本方后口渴、手抖、浮肿及大便情况明显好转。虽然后来还是做了手术，但本方对改善症状疗效是肯定的。
我用五苓散加减的经验是口渴甚者加生石膏，滑石；有黄疸者，加茵陈；吐泻甚者，加干姜。也常常与玉屏风散、平胃散、小柴胡汤、半夏厚朴汤及真武汤合方使用。还要嘱病人温服，避风，喝热水热汤。若方证相应，服后其人多小便畅利，大便转干，浮肿消退，口中有津，身体也随之感到轻松。这一切都说明体内水液分布已经恢复正常状态。另外，临床还发现欧美人到南京后也多见五苓散证，或腹泻，或腹胀，或口渴，或多汗。这是否与欧美人的体质不太适合南京夏季潮湿闷热的气候有关？抑或不适应味精与食盐较多的中国菜肴有关？值得研究
膀胱癌灌注后小便不畅案
X/JP，男，58岁。
患者形体较壮实，脸色偏暗。患者2007年5月21日初诊。
曾经大吃大喝，汗多。2005年因血尿经滁州市第二人民医院CT检查膀胱占位病变，膀胱癌可能。安徽医科大学附属医院8月2日行膀胱气化切除术，病理检查膀胱移行细胞癌I型，4月后复查复发，又再次手术。后来每月膀胱灌注1次，至今已经14次，近来灌注后出现不适征候。每次尿量少，次数多，有尿等待现象。精索及两少腹有酸胀感，会阴部肿胀，总觉得内裤勒紧感。口渴，下肢不肿，平时饮食味精多，大便偏稀。患者血脂偏高，有轻度脂肪肝。平时性格较内向。舌嫩胖，有齿痕。
（请您处方，说明理由，并谈谈您对所选处方的认识）
咖啡猫猫：平时性格较内向是柴胡体质，精索及两少腹有酸胀感，会阴部肿胀，总觉得内裤勒紧感这是柴胡带，汗多，口渴，大便偏稀，小便不利是五苓散证。考虑用四逆散+五苓散+滑石
黄师（黄煌）处方：白术20克，猪苓30克，茯苓30克，泽泻40克，桂枝15克，六一散15克（包煎）。并嘱咐患者清淡饮食，少肥甘厚腻之品。药后三周患者复诊时甚为高兴，自述两少腹（腹股沟中）胀痛、会阴肿胀感以及尿等待等均明显好转，脸色转润。黄师曰此方有膀胱修复、免疫调节等功效，白术加至30克继续服用。
关于五苓散
五苓散是全身的水液代谢调节剂，也是黄师临床治疗肿瘤的常用处方。对于肿瘤患者，特别是放化疗后出现的口渴，但所饮不多，或喜饮热水，腹泻，同时伴有小便量少，浮肿倾向，严重的是出现腹水、胸水等使用五苓散可以缓解症状，即缓解口渴感、使大便成形，还可以消除一些头痛、头昏、肌肉跳动、心悸等精神神经方面的症状。
此患者的疾病与其长期的暴饮暴食、嗜食味精等有较大关系。酒后患者多出现口渴、呕吐、头痛头晕、腹泻等，多五苓散证；而嗜食肥甘厚腻、多食味精等亦可出现口渴而不欲饮，腹部胀满不适、腹泻等，常出现五苓散证；所以，黄师临证常用五苓散治疗那些长期暴饮暴食而腹大腰圆、腹部按之不痛而大便偏稀者的脂肪肝患者。
关于猪苓汤
猪苓汤主治小便不利、涩痛、尿血而渴欲饮水者。黄师将猪苓汤作为泌尿系统疾病的专方来使用，此为泌尿生殖系统的水液代谢调节剂，常用来治疗急慢性膀胱炎、肾盂积水、泌尿道结石、前列腺炎、阴道炎、宫颈糜烂、多囊肾等。阿胶是止血药，因此患者无血尿，故不用。有报道用此方治疗间质性膀胱炎尿频、尿意急迫症候群疗效甚切。
关于四逆散
合用四逆散也是可以的，咖啡猫猫的分析已经得到了黄师的认可。
四逆散是古代的解痉止痛剂，并能缓解心理压力所导致的躯体症状。此方的疾病谱比较宽，在泌尿生殖系统疾病中，四逆散对于尿失禁、泌尿系结石、泌尿道感染疾病所表现出来的小便窘迫、欲便不能、伴有腹痛腹胀等有很好的疗效，还能治疗心因性阳萎等。此黄师在其著作中已有论述。
咖啡猫猫：“每次尿量少，次数多，有尿等待现象”即小便不利，是滑石的药证，尿路刺激症状（如尿频、尿急、尿痛，尿不尽），也可看作小便不利，黄师故用六一散。
玻璃体混浊案
H/J，女，61岁。患者脸色偏暗，眼蛋大。2007年07月22日出现眼花、眼睛闪烁感，医院检查发现玻璃体混浊，视网膜脱落可能，近视、散光稍有，服用复明片，效果不甚明显。患者有甲亢、腔梗、骨质增生等病史，血压偏高，服用患者尼福达，通塞脉片，脑心通胶囊，拜阿司匹林等。于2007年08月14日初诊，患者眼睛闪烁十余次，以夜间为甚。患者口渴，夜间口渴为甚，曾经夜间需要起床多次以喝水，天热出汗甚多，常有尿路感染，小便次数多，腰部疼痛，大便时不成形，舌暗红，苔少。
（请您处方，说明理由，并谈谈您对所选处方的认识）
肉桂是中医的阿司匹林,^_^
黄师处方：白术20克，茯苓30克，猪苓30克，泽泻40克，肉桂6克（后下），桂枝6克，怀牛膝30克，六一散20克（包煎），车前子15克（包煎）。药后两周患者自觉效果不甚明显，闪烁感依然。黄师据其曾有脑梗病史，睡眠不佳，以五苓散与酸枣仁汤合用，处方：白术12克，茯苓20克，猪苓12克，泽泻20克，肉桂6克（后下），怀牛膝20克，酸枣仁15克，知母6克，川芎6克，生甘草3克。服用一周后自觉效果明显，眼睛闪烁感明显减少，有几天几乎没有闪烁，睡眠佳，口渴好转。
Qwer：窃以为，此病乃虚症，补益肝肾可收治效，黄老师第二方收效关键在于减去前方之清泻渗利，怀牛膝、酸枣仁起主要作用。
（陈明论述）
《伤寒论》里有一个著名的治水方剂——五苓散，是治疗水蓄于膀胱的，临床非常常用。而要谈五苓散的功效、应用，须从膀胱的的功能说起。
膀胱与“藏津液”
说起膀胱，恐怕大家都知道它是人身上一个储存尿液的袋子，俗语叫“尿脬”。实际上，这只说对一半，膀胱不仅仅只扮演着一个尿袋子的角色，中医对膀胱的功能认识的更深一些。中医认为，膀胱是参与人体水液代谢的重要器官，它所储存的不是简单的尿液，而是“津液”，也就是说，膀胱内藏的不只是无用的废物，也有人体可以再利用的成分。《黄帝内经》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这就是说，通过人体水液代谢系统输送到膀胱的水液，不是直接被排出体外，还要经过膀胱自身的作用，再将里面有营养的成分分离出来，并转换成气的形式发送出去，真正的废水才由膀胱变成尿液排出，这个进一步加工、浓缩膀胱中水液的功能称为膀胱的气化。
膀胱的气化功能虽是人体水液代谢的一个终端过程，但它所起的作用至关重要。有了膀胱的气化，机体才能尽最大量地回收营养成分，而同时尽最大量排出有害毒素。如果膀胱的气化“藏津液”的功能失常了，不但会造成废水排不出去，而且会导致水分营养吸收不完全。临床既可见到小便排出不畅，或尿频而量少，甚至点滴不通，导致癃闭。也常见到小便频数而量多，一喝水就小便，甚至导致尿崩症的发生。这些病症表现虽然不同，但中医治疗都可以从调理、恢复膀胱的气化功能入手。
膀胱与蓄水证
如果膀胱出现问题，就会导致水液蓄积于膀胱。为何膀胱就会出问题呢？就会得“蓄水证”呢？原来这和感冒还有着密切的关系。属于膀胱的那条经脉叫足太阳经，它是主管人的体表的，就像一个篱笆门一样，负责着肌表的气血流行，每天早晨六点钟开始第一个运行到足太阳膀胱经的气是“卫气”，它起着保护机体、抵御外邪的作用，因此足太阳膀胱经就成为人体免疫系统的第一道防线，一旦有六淫邪气，包括病毒、细菌等的侵袭，膀胱经就会首当其冲，第一个挺身而出与病邪、菌毒作战，在大多数情况下，膀胱经的气血旺盛，或借助药物的作用，足以能战胜邪气、病原菌，所以外感病一般在一周以内痊愈。但也有另外一些情况，比如外邪的力量比较大，或机体的正气不够充足，或是医生的初期治疗方法有误，就会使位于机体表浅的病邪，顺着足太阳经脉往里侵犯，这样很容易受到连累的就是膀胱本身，病邪可沿着太阳经脉到达膀胱脏腑，之后，干扰膀胱的功能，当然主要是它的气化功能，导致膀胱对水液代谢的终端过程不能进行很好地处理，从而使水液得不到充分的气化、布散，小便不通畅，水液就逐渐在膀胱蓄积起来，形成蓄水证。
所以，蓄水证和感冒有着密切的关系，有人一感冒就会小便不通畅，甚至几天后一点也尿不出来，全身水肿，就是这个道理。随着水蓄渐多，小便愈发不利，小肚子也跟着会胀满疼痛。机体的水液蓄积在膀胱，还会造成全身水液分布失于均衡，下面的水多了，上面自然就会缺水，所以膀胱蓄水的患者还会有明显的口渴症状。
蓄水证临床特点
患蓄水证的病人很辛苦，上有口渴难耐，而下面小便又不通畅，喝下去的水排不出去，蓄水逐渐增多，严重者可导致水肿。但是这种口渴症状并不是体内水少了，体内水总量并不少，只是分布不均匀而已，就像地球上有的地方闹水灾，而有的地方却是干旱一样。所以这样的口渴，在临床表现上有一个特点，就是患者虽然口渴，但并不是太想把水喝下去，或者即使喝也喜欢喝热水，不像上火缺水那种口渴，喜欢多喝水、喝凉水。所以对于这种口渴，决不能用滋阴生津止渴的药，这相当于往身体内加水，越用滋阴的药膀胱就会越受不了，口渴现象也就越重。唯一的方法就是将膀胱内多余的水利掉，恢复膀胱的气化，这样水就能均匀地分布了，口渴自然就会解除。
五苓散治膀胱蓄水
五苓散是利水剂。张仲景用它来治疗膀胱蓄水。一个40多岁的中年妇女，患多饮、多尿已经两个多月，自己怀疑患上了糖尿病，但到医院检查血糖、尿糖均正常，医院怀疑是“尿崩症”，但尿比重正常，治疗无效。后找中医看，用了一些滋阴生津止渴、补肾固涩的方子，效果也不明显。眼下的表现是口渴依然明显，每天不停地喝水，来我这里时包里放着两瓶水，而且频繁的如厕，平均每小时要去2~3次。我看了她的病历对治疗的记载，又见她的舌苔非常水滑，辨证这不是一个津液亏乏或肾虚不固的疾病，而是一个水蓄膀胱，津液不均匀布散的蓄水证。就问她喜欢喝热水还是凉水，她回答喜欢喝温热的水，这就更加佐证了我的诊断。那么蓄水证不是小便排出不畅吗？其实临床上是不一定的，膀胱的气化失常，可以排不出水，见小便短少，也可能对水失于控制反而见小便频数。而且患者的小便次数多的直接原因是饮水多造成的，口渴才是她的主要症状，只不过这个口渴是水蓄积在下，不能上行滋润于口所致。于是，我决定给她开五苓散为主，少加一、二味补肾药物。服一周后即有明显减轻，一共服三周达到痊愈。
五苓散的药物组成
五苓散由五味药物组成：茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝。
方中的茯苓、猪苓都是菌类的东西，渗湿利水的效果特别好，尤其是猪苓利水效果最佳。
泽泻也是一味非常好的利水药，且可以保护肾脏和膀胱，《药性赋》上记载它利水而不伤阴，就是具有护肾的作用。
这三个药物配合在一起，能明显促进小便量的增加，以排出膀胱内多余的邪水。
桂枝在这里起温阳化气的作用，蒸发膀胱内残余的水分。
白术健脾补土，起到一个筑堤拦坝的作用，以防止膀胱蓄积之水上冲凌心。
药物虽不多，但分工明晰，各司其职，从三个方面遏制蓄水的泛滥，组方不可以说不严谨。
五苓散的加减运用
春泽煎：五苓散加上人参，名为春泽煎，可用于老年人气化无力的小便不畅，如男性前列腺肥大的初期，小便不畅，或无力排出，或尿变细，滴滴答答。
茵陈五苓散：五苓散加上茵陈蒿，名为茵陈五苓散，是治疗肝病黄疸的良方，又能很好地降血脂，我经常用茵陈五苓散加上山楂、丹参、桃仁、红花、地龙，治疗高血脂症，降脂作用非常明显。另外，因为茵陈五苓散有很强的渗利水湿作用，能利出身体内多余的水分，因此可以减肥，胖人大多爱喝啤酒，尤其是冰啤酒，极易造成停饮、蓄水，五苓散治蓄水证，所以能减肥。
五苓散治水饮型糖尿病、干燥综合征
有人问：五苓散能治口渴，是否可用于治疗糖尿病或干燥综合征呢？答曰：当然可以，只不过有一个前提，那就是必须是水液蓄积所引起的糖尿病或干燥综合征。现在这些病都很多。有一老太太，患干燥综合征二年，不但口干口渴，连眼睛、鼻子都是干燥的，口干的舌头发木，吃饭没有味道，舌头是红的。开始我给她用滋阴生津止渴的药，服了2、3周，干燥症状一点也没缓解。仔细察看症状，舌头虽红，但舌面上光滑有津。口虽干渴，但不喜欢喝水，一喝水就想吐，小便频而量少不畅。判断为膀胱蓄水证，《伤寒论》描述蓄水重证为“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”，这个病案即为蓄水重证，所以用滋阴药属不对证，反而会加重病情。改用五苓散加人参、葛根、天花粉，治疗一个多月，干燥症状得到明显缓解。
五苓散治膀胱气化失常病症
由于膀胱通过它的经脉与皮表联系甚密，因此《黄帝内经》认为膀胱也是主表的，《灵枢·本脏》说“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”膀胱主气化，不但主管排尿，也主管排汗。所以，当膀胱的气化功能失常时，就有可能引起皮肤汗出的异常，值得临床注意。
五苓散治汗出异常：一年过花甲老太，异常汗出5年，出汗后有恶风寒的感觉，动则汗出较多，我给她用了很多治汗的方子，如桂枝汤、桂枝加附子汤、玉屏风散、当归六黄汤、六味地黄汤等等，都没有奏效。后来她偶然说到她怀疑自己有慢性泌尿感染，因为小便经常排出不畅，虽然次数多，但每次尿量少。我忽然醒悟，这个出汗异常莫非是膀胱的功能不好引起？再仔细地询问她出汗的特点，吃惊的发现，她出汗多的部位集中在额头、后脖颈及背部，这不是膀胱经脉的循行路线吗？于是我开了两个方子：五苓散合上玉屏风散。真没想到，一周后患者再复诊，喜笑颜开，告诉我出汗减少多了，又调理两周汗出基本正常。所以，膀胱主表的理论确是古人临床经验的总结，当我们在临床上遇到汗出异常，或一些皮肤疾病束手无策时，应当多去拓宽一些治疗的思路，而这个理论就值得我们深思。
五苓散治脑积水：五苓散不仅可用于水蓄于下（膀胱），即使人体上部蓄水如小儿脑积水，用五苓散治疗也有很好疗效，若再合上清震汤（苍术、荷叶、升麻），效果更佳。
五苓散与上病下取治呃逆：中医擅长上病下取或下病上取，这种理论是最早由《黄帝内经》提出的，临床实施可以用针灸，也可以用药。所谓上病取下，就是病在上焦，其治在下焦，如人火气很大，火性炎上，火大了就往上攻，出现口舌生疮、脱发、耳鸣、耳聋、面生痤疖等，就可以用大黄、黄连、甚至芒硝下泄的药物，使火从下泄。而所谓下病上取，就是病在下焦，其治在上。如中医临床经常用灸百会穴的方法治疗胃下垂、子宫下垂、脱肛等病，疗效极佳。这在兵法三十六计中叫“声东击西”。
（李冠杰讲述）
水证是很重要的一个疾病。从经方治疗原则就能看出来，如果有表证，同时又有水证的，不能单独解表；可以单独去祛水，祛水以后表好不了，可以再去解表，或者说两个方面一块儿治疗。水证，从治疗排序上来说，要优先于表证。我们中医里有一种说法，很多怪病都是因为停饮造成的。实际在临床当中，我自己体悟，慢性病如果有水证的，不同时治疗水证，想把慢性病治好，基本是不可能的。只要水证比较明显，就必须得治。表证一般都是急性病，其他半表半里证，里证，很多都是慢性病。慢性病要是有水证，你的方子用不到位，治疗效果会很差。所以说水证很重要。我们要从人的生理角度去理解，这是一个常识性的东西。水在人体占了70-80%的分量，到处都是水。水又有一个代谢的过程，身体的每一个细胞，每一个环节都需要有新水的滋养，才能实现人的正常功能。一旦旧的水排不了，新的水供应不到，他就会失养，就会造成疾病，或者影响其他的治疗，这是比较重要的。经方里边关于水证的方子也是挺多的。从常用的方子大致说一下。
五苓散
五苓散大家都熟悉了，平时在临床当中，可以想象成通治一切停饮。如果没有其他的明显的方证时，一般用五苓散。比如说人舌体胖大有齿痕，其他什么症状也没有，假设有这么个人，让他服五苓散，没有问题，他也会觉得舒服，而且对他的身体有好处。下肢有浮肿，也没其他的问题，你就可以用五苓散。这是一个方方面面都能照顾到的。在临床当中有两个比较特殊的表现，一个是五苓散证的口渴，这个口渴越喝水越渴，这是他的特征。今天来了一个这样的病人，他晚上口渴（没我之前治的那个干燥综合征的病人重），医院也诊断的干燥综合征，他是晚上口渴的严重，喝水也是越喝越渴，他说晚上非得吃个水果。我给他大量的用五苓散。这样的病人，你不用五苓散，用其他任何的方子都治不了。这是一个典型的五苓散证。所以原文里边论述五苓散，好多论述的是渴。这是一个比较特殊的五苓散证。另一个就是现代医学叫做诺如病毒的一种情况。这个很奇怪，这个病发作很急，发作以后是上吐下泻，而且他还传染。这种情况用五苓散治，特效。上吐下泄这种病很多方证，理中丸证就有这种情况，泻心汤证也有可能会出现这种情况。我治过一个小孩子，比较明显，他是突然就开始吐，吐完就拉。吐的全是水。孩子吐完了，拉完了，精气神很好，继续玩。这是一个很重要的特点。理中丸证要如果到这么上吐下泻的程度，很快人就虚弱了。再一个就是诺如病毒它本身传染。怎么可能用这种去水的方子治呢。恐怕不是现在的科学知识能解释的。伤寒霍乱篇里有一条是论述五苓散的，其实就是这类的病。