真武汤方证

拍摄于橘子洲头

淋证（膀胱炎）案

王某，女，75岁，初诊日期1964年8月20日：尿频、遗尿、淋漓三个月，去年3月曾患尿急、尿痛、尿频，诊断为“膀胱炎“，用抗生素治疗而愈。今年5月又出现尿急、尿频、尿痛，又用抗生素治疗而疗效不佳，因长期口服西药，出现食欲差、恶心、头晕等而求中医诊治，曾服木通、车前子、黄柏、益智仁、桑螵蛸、芡实等而未见明显效果。

现症：尿频、遗尿、淋漓，小腹麻木胀痛，心悸，头晕，腰酸痛，恶心，纳差，恶寒，四逆，苔白润，舌质淡暗，脉沉细迟。

辨六经为少阴太阴合病

辨方证为真武汤证

制附子9g，生姜9g，茯苓9g，白术9g，白芍9g

结果：上药服一剂，恶心、头晕已，食欲改善，小便频减，服三剂，诸症皆已。（冯世纶.中国百年百名中医临床家丛书·经方专家卷·胡希恕<第二版>.中国中医药出版社，2013）

按语：本例患者，老年女性，淋证复发，经服抗生素等西药并清热利尿与补肾止遗类中药无显效。刻下表现，脉证合参，呈现表里一派虚寒之象，在里兼夹水饮并冲逆动于中而迫乎上。辨六经属少阴太阴合病，辨方证以真武汤温阳化饮兼解表。

《伤寒论》第82条与316条皆是误发素有里饮之人之汗，造成表不解而并于里阴证。表证本宜发汗，但里有水气，若不兼驱其水，单纯发汗，则虽汗出而表不解，伤津液、耗正气，使病迁延不愈。当然，单纯化饮，亦不足取。必须解表的同时化饮，使表解饮去病即愈。

真武汤

茯苓、芍药、生姜(切)各三两，白术二两，附子(炮，去皮，破八片)一枚。

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

方解：本方是附子汤去人参而加生姜而成，故治附子汤证心下不痞硬，有表证而呕者。既用茯苓、白术以利水，复用附子温中，又用生姜温中兼解表。中寒有水，转入太阴则下利，用芍药治腹痛下利。此本表不解，心下有水气，少阴与太阴合病的治剂。本条所述，为表不解，心下有水气，误用汗法，而陷入少阴太阴合病。

条文解读

《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之。

解读：振振欲擗地，是说身体振振而欲仆于地，即比身振振摇更剧者。太阳病，本宜发汗，但心下有水气，若不兼驱其水，单纯发汗，汗出伤津液虚其表，使阳证变为阴证，并激动里饮，饮郁于表，故其人仍发热；水停心下则心悸，水气冲逆则头眩；动及经脉则身瞤动、振振欲擗地，此少阴太阴合病证，宜真武汤主之。

按：此与苓桂术甘汤证甚相似，不过前者为阳证，故只身为振振摇而已，而本方证虚极入阴，不但身动而且呈现振振欲擗地。

《伤寒论》第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。

解读：前即有“自下利”，后之“或下利”，当是“或不下利”，前后文始相应，必是传抄有误，应改之。

少阴病二三日不已，暗示已服麻黄附子甘草汤而病还不见好转。至四五日又并发腹痛自下利的里证。由小便不利、四肢沉重疼痛的证候观之，可知前之病不已，和今之腹痛自下利，都是由于里有水气的关系。或以下皆属不定的客证，但均宜本方主之。

按：本条冠首以少阴病，是说本来是少阴病，因里有水饮而误发汗，由于误治并于太阴，而成续得腹痛自下利的真武汤方证。

辨六经归属探讨：本方证当属少阴太阴合病证。

辨方证要点提示：头晕心悸，下肢浮肿或痛，脉沉者。

摘自冯世纶老师主编的《经方医学讲义》