经验积累(2019.8.17)：披着肿瘤外衣的炎性结节更需要我们仔细甄别

我们的努力你能看见!

我们经常总结的经验是如何避免漏了早期肺癌，发现的肺结节有哪些恶性的特征需要我们特别注意，以不断提高我们发现肿瘤、识别肺癌的水平。但临床诊疗是个非常有趣的过程，有时看着很像肿瘤，它实际上却不是!其实从细节入手，甄别良性影像的蛛丝马迹，刀下留肺更需要智慧，更需要我们外科医生的情怀，因为外科总容易冲动，一切了之，诊断也明了，治疗目的也达到了。不过一个好的医生，追求更高水平的医生肯定既想找出恶性的特征，避免漏了早期肺癌；又会努力找到良性的特征，以免过度手术。今天早上内科让我会诊的一个病例非常有意思，我觉得很有必要与大家分享，特别是医生同道们。

患者因为痛风性关节炎住在内科，早上请我看片子会诊，以下是昨天的胸部CT片：

虚线所示区域内可见有空腔性病灶，壁薄，周围伴有少许炎性改变，没有明显增厚或磨玻璃成份，感觉良性可能性大，我建议其半年后复查右肺下叶靶扫描。因为同事说病人今年3月份时也有结节的，所以我又调出其3月份时的CT影像，平扫如下：

可惜层厚是7毫米，所以只有两个层面能看见，显然密度比昨天的高。还好当时也做了靶扫描，结论是考虑恶性可能，建议病理学检查，我找出靶扫描片子，是呀!像恶性结节呀!让我们来看下：

以上是靶扫描的肺窗与纵隔窗，可见有许多符合肺癌的表现：浅分叶，毛刺、空腔性病灶，纵隔窗明显可见(说明偏实性成分)。但现在过了5个多月复查了病灶明显吸收好转了，而且囊腔壁也不厚，也无磨玻璃成份，应该是良性呀!且让我们仔细来推敲各项细节，看看哪些迹象指向良性：

上图红色箭头示病灶，绿色箭头所指感觉是细小的卫星灶，符合炎性特点

黄色箭头示结节的毛刺偏长，不似肿瘤浸润生长形成的短毛刺

空腔性病灶的空腔处内壁非常光滑，与癌性小空洞不符合，而似扩张的支气管

紫色箭头示空腔内壁非常光滑，粉色箭头示结节膨胀性不够，部分边缘似乎还往里凹

粉色箭头示结节膨胀性不够，边缘往里凹，紫色箭头示空腔部分与扩张的支气管相通，结节没有堵塞支气管，而肺癌往往却是支气管截断

绿色箭头示结节边缘部分居然有低密度区域(难道是肿瘤坏死？但肿瘤坏死一般在病灶中间为多)，考虑为炎性渗出或局部积液可能性大

其实，我们在知道结果以后回头分析，还是能找出不少蛛丝马迹的。当医生越久，越会觉得还真什么都说不准，也不能把话说死，一切皆有可能!该病例当时没有叫胸外科会诊，我也有点奇怪，为什么没有会诊。但若是当初叫我会诊，我能像今天这样如此细致去甄别吗？回建议其开刀呢，还是建议其观察呢？真的还心里没底，也许还会是让其手术或穿刺的可能更大吧!如果做了手术，是不是开了不该开的刀呢？

现在回头来看，此病灶很可能是支气管扩张伴感染及周围炎。但毕竟有异常，建议其随访还是应该的。