病例分享(2019.3.28)：透过现象看本质-肺癌还是炎症？

前言：肺癌的表现千变万化，有的看上去像炎症，有的看上去像良性结节、有的有结核相关指标升高、有的有发热等感染征象，其实有许多是用来迷惑我们的!作为临床的胸外科医生，我们要与各位影像、呼吸、病理等同道一起透过现象看本质，找出其恶性的蛛丝马迹，准确从中辨别出良恶性。今年的这例就比较有意思，与大家分享：

金华的俞某，今年57岁，前些天因为腰椎间盘突出住在我院其他科室治疗，常规检查胸部CT时发现右肺上叶阴影，同事叫我会诊时已经做了靶扫描。我去看的时候是先看靶扫描的片子，我们来看下：

上图这层面明显像是慢性炎或肉芽肿的表现

但是病灶比较长，其下的图像都见其比较散在，密度偏高，周围少许地方有磨玻璃成分。给人的第一感觉是慢性炎或结核可能性大。我又打开其平扫的片子再看：

这一看，感觉不对呀，病灶怎么有收缩感呢，而且总体感觉比较僵硬，有的层面看其内支气管有扭曲、周围磨玻璃的边界清楚!当时看了平扫片子后，推翻了靶扫描时认为的诊断，改为癌的可能性更大。我到床边问俞某有没有发热、咳嗽、咳痰、盗汗、胸痛等其他表现，她说都没有!

我想这么大的一块病灶，一点症状都没有，整体有收缩感，其内支气管扭曲紊乱，肺癌的可能非常大。但毕竟靶扫描上看又不是太像，所以当时与俞某讲，我认为70%的可能是肺癌，建议手术。当然若要进一步检查，也可以肺穿刺活检及PET-CT，但PET有假阳性或假阴性可能；肺穿刺的话，穿到癌细胞可确诊，还是要开刀，穿到慢性炎或坏死仍不能排除肺癌。俞某与家里人商量后，当场就决定转来胸外科手术，并表示放弃活检或PET检查。

但是因为没有病理依据，而若手术，则要肺叶切除，所以转来胸外科后，又进行了院内的会诊，有人认为需考虑结核可能，建议行结核方面的检查(当时没查过)，所以又查了PPD试验、痰找抗酸杆菌、T-SPOT、结核抗体等，虽然其他项目是阴性的，但T-SPOT却大于400pg/ml(正常值是小于14)。内科医生也认为这么高的数值，加上影像的表现需要考虑结核。是呀!考虑慢性炎或结核的依据也有：1、病灶散在；2、病灶长条状而非圆形或类圆形；3、T-SPOT明显升高；4、部分有毛刺区域毛刺偏长；5、部分实性区域边界光整。

因为心中总觉得恶性可能大，但在有不同意见的情况下，直接建议患者行肺叶切除还是有压力的，何况医院内外许多朋友同事来打过招呼，如果切了肺叶，结果是良性，还是非常不好意思的。好在现在微信及电子邮件非常方便，也加入了许多专业的微信群，经常可以向上级医院的教授老师请教。所以我便把俞某的片子发给教授们看，好在他们回复的意见基本上都还是认为要考虑肺癌!这样我便更能下定决心建议她手术。

手术安排在今天早上第一台进行，在老搭档谭海栋副主任医师以及我们科的新同事费苏鹏医师的帮助下，仅花费约1小时成功为俞某进行了“单操作孔右肺上叶切除及纵隔淋巴结清扫术”(不包括关胸时间)，规范的清扫了第7、9、10、11以及第2、4组淋巴结，大体标本如下：

术中快速切片示：浸润性腺癌(实体为主型)。

还好，我们及时判断出俞某的右上肺病灶恶性可能性大，也非常感谢各位老师及同仁提供的意见，让我们得以第一时间进行了规范的手术治疗。回顾这个病例，个人的意见，之所以考虑它是恶性，主要基于以下几方面：1、没有感染病史；2、病灶整体感染僵硬、有向中间收缩的感觉；3、病灶周围有磨玻璃成分，磨玻璃与正常肺组织之间边界清晰；4、病灶周围没有卫星灶；5、病灶内部支气管扭曲杂乱。回头来看，她的T-SPOT这么高原来是来迷惑人的