经方心裁（131）理中汤

理中汤（又名理中丸、人参汤）【原文】1．霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。《伤寒论》（386）2．大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。《伤寒论》（396）3．胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》【组成与用法】人参 干姜 甘草，炙 白术各三两以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者，还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术足前成四两半。腹中痛者，加人参足前成四两半。寒者加干姜足前成四两半，腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。【功效】温中健脾。【医案】1．经期过长初诊：2005年8月2日。黄某，女，35岁，月经紊乱近3个月，月经按期于7月22日来潮，至今12天未净，经量多，经色鲜，夹少量血块，无不适症状。带下无殊，纳可，寐安，大便秘结。8月1日血常规检查提示:血小板36～74×109/L(正常值100～300×109/L)，血小板压积0.08（正常值0.12～0.212）。B超检查:子宫三径46mm×41mm×49mm，子宫内膜厚度4mm，宫内节育环位置正常。月经史:16岁初潮，27～30天一周期，3～10天净。生育史：1-0-2-1。舌偏淡嫩，苔薄腻，脉细软。西医诊断：血小板减少症。治法：温中健脾止血。方剂：理中汤合黄芪建中汤加味。党参15g 白术9g 炮姜5g 炙甘草6g 炙黄芪15g 桂枝6g 白芍12g 饴糖（冲）30g 大枣6个，3剂。二诊：2005年8月5日。经水8月4日晚上净，左侧头痛，舌脉如上。治法：补益气血。方剂：归脾汤（《济生方》）加生白芍10g、蔓荆子10g、珍珠母20g，5剂。三诊：2005年8月31日。月经8月25日来潮，经量中等，今已减少，色暗，足跟疼痛，血液常规检查：血小板120×109/L，血小板压积0.16，舌脉如上。中药守8月2日方加仙鹤草20g，续进5剂。四诊：2005年9月6日。服药之后经水即净，现腰酸足跟痛，舌脉如上。治法：补益肾气。方剂：肾气丸加杜仲10g、续断10g、仙鹤草20g，7剂。2．经期过长初诊：2006年12月21日。张某，36岁，自1998年剖腹产后，经期延长，10多天方净，经量正常，经色鲜红，经前乳房胀痛，经期小腹坠胀不适，带下正常，纳可，大便溏薄。末次月经12月10日来潮，至今12天未净，量已少，褐色。B超检查发现子宫小肌瘤，大小约5mm×4mm×4mm。生育史：1-0-2-1。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）子宫肌瘤。（2）肠炎。治法：温中健脾，清热止血。方剂：理中汤合紫参汤加味。党参15g  炒白术10g  炮姜5g  炙甘草6g  紫参20g  贯众炭20g  地榆15g  槐花20g 阿胶（烊）10g  海螵蛸20g，7剂。二诊：2007年1月2日。进药一剂，阴道出血即净，大便先硬后软，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，活动，质中，无压痛，两侧附件无压痛。治法：清热活血，软坚散结。白花蛇舌草20g  半枝莲15g  三棱12g  莪术12g  石见穿12g  皂角刺12g  制乳香4g  制没药4g  荔枝核10g  橘核10g  海藻20g  牡蛎20g  紫参20g，7剂。3．崩漏初诊：2005年9月13日。倪某，29岁，因原发不孕就诊，经妇科检查，发现患有慢性子宫颈炎、慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫肌瘤。平时月经周期定，经量中等，6～7天净。末次月经8月9日至8月15日，8月19日开始阴道滴沥出血呈咖啡色，或带中夹血，至今未净，恶心。舌稍淡，苔薄腻，脉细。治法：温中健脾止血。方剂：理中汤合桃花汤、柏叶汤加减。党参12g 炒白术10g 炮姜5g 炙甘草6g 赤石脂20g 侧柏10g 艾叶炭5g 阿胶（烊冲）10g 仙鹤草20g，4剂。二诊：2005年9月26日。阴道出血9月17日净，舌脉如上。继续对证治疗。4．崩漏参见“附子汤”条第1案。5．经行腹泻初诊：2006年8月22日。杨某，20岁，未婚，经前腹痛腹泻1年有余，从经前7天左右开始腹痛腹泻，伴腹胀，矢气多，泻后则舒，至经净之后腹泻不治自止。平素月经周期规则，经量正常，经色鲜红，夹血块，带下偏多，色白，纳可，寐安，末次月经8月3日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温中健脾，疏肝止泻。方剂：理中汤合痛泻要方（《景岳全书》引刘草窗方）加味。党参15g 炒白术10g 炮姜6g 炙甘草6g 防风10g 炒白芍10g 陈皮9g 槟榔10g 神曲10g，7剂。二诊：2006年8月30日。月经8月26日来潮，经前腹痛腹泻均未发生，经量不多，舌脉如上。中药守上方去槟榔、神曲，加仙鹤草15g，续断12g，7剂。6．带下初诊：2006年9月7日。章某，21岁，带下量多如水1个多月，6月份妊娠近40天曾行人工流产术。平素月经周期规则，经量不多，经色鲜红，夹块，经前小腹隐痛，纳便正常。末次月经8月9日来潮。生育史：1-0-1-1。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，子宫颈中度糜烂，宫体后位，偏小，活动，质地中等，轻压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：（1）慢性子宫颈炎。（2）子宫内膜炎。治法：健脾止带。方剂：理中汤合赤石脂禹余粮汤加味。党参10g 炒白术10g 干姜6g 炙甘草6g 赤石脂30g 禹余粮30g 白果10g 海螵蛸20g，5剂。二诊：2006年9月18日。服药之后带下即少，月经9月12日来潮，昨天净，无带下，舌脉如上。中药守上方续进7剂。三诊：2006年9月26日。带下不多，色白，舌脉如上。中药守上方续进7剂，以巩固疗效。7．妊娠恶阻初诊：2005年5月30日。徐某，24岁，妊娠50天，恶心嗳气，口淡，纳欠10天。舌淡红，苔薄白，脉细滑。治法：温中健脾，和胃降逆。方剂：理中汤合小半夏加茯苓汤、橘皮汤加味。党参12g 炒白术10g 炙甘草6g 半夏15g 生姜10片 茯苓10g 砂仁（冲）5g 陈皮10g，3剂。二诊：2005年6月8日。恶心嗳气已经减轻，口淡，两侧少腹或觉隐痛，舌脉如上。中药守上方加吴茱萸4g、苏梗10g，3剂。8．妊娠腹泻初诊：2005年5月10日。卢某，24岁，妊娠62天，大便溏软10多天，无粘液便，日解1~2次，伴腹痛，脐下冷，矢气多。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温中健脾，收敛固肠。方剂：理中汤合桃花汤加减。党参12g 炮姜6g 炒白术10g 炙甘草6g 赤石脂20g 川朴5g 葛根10g 防风10g 神曲10g，3剂。二诊：2005年5月13日。大便好转，矢气腹痛均除，大便每日不超过1次，脐下冷，舌脉如上。中药守上方炮姜加至9g，3剂。三诊：2005年5月16日。大便无殊，脐下冷已除。头晕，纳稍欠，舌脉如上。参苓白术散（《和剂局方》）加防风10g，5剂。9．产后胃痛呕吐初诊：2003年7月30日。潘某，33岁，6月15日顺产一男婴，已回乳，产后一周开始出现胃脘胀痛，每日只能进少许稀饭，食后恶心，吐出胃内容物，口干口淡，大便秘结，腰酸无力，带下色黄，偶觉下腹隐痛，面色苍白。时值酷暑溽夏，前医曾投药乏效，见米饮难下，嘱其恣食西瓜。之后非但胃口不开，其病日甚。舌质淡紫，苔腻，脉细弦。嘱停食一切水果、饮料，关闭空调，令其微微出汗。治法：温中健脾，调气降逆。方剂：理中汤合吴茱萸汤加味。党参12g 干姜4g 炙甘草5g 半夏12g 吴茱萸3g 丁香2g 蔻仁（冲）4g 大枣5个，3剂。二诊：2003年8月2日。胃痛除，脘胀，呕吐，纳欠，腰酸，大便难，舌脉如上。中药守上方，加吴茱萸至6g，加沉香4g、陈皮10g，3剂。再用开塞露灌肠通大便。三诊：2003年8月5日。呕吐已除，胃脘隐痛，发胀，纳欠，口干。舌稍淡，苔薄腻，脉细。治法：温中补虚缓急。方剂：小建中汤加味。桂枝6g 炒白芍12g 炙甘草6g 干姜5g 吴茱萸6g 半夏12g 丁香2g 檀香4g 大枣5个 饴糖（冲）30g，4剂。四诊：2003年8月11日。面色红润，胃脘痛已除，胃脘微胀，下腹痛缓解，每餐吃半碗干饭。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：健脾调气和胃。方剂：香砂六君子汤（《医方集解》）加檀香4g、佛手10g、沉香4g、丁香2g，5剂。【方剂比较】理中汤与桂枝人参汤的比较：方       剂药    物    组    成桂枝人参汤桂枝炙甘草白术人参干姜理中汤炙甘草白术人参干姜因为理中汤在《金匮要略》中又名人参汤，故《伤寒论》中的桂枝人参汤顾名思义即是理中汤加桂枝一味。理中汤与桂枝人参汤相比，两方都有温中健脾的作用，但后者多了桂枝一味，以适用于“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者”，前方治里，后方表里同治，这是原文两方的区别。如果将桂枝作为温里药物使用，则桂枝人参汤的温里作用较理中汤又更胜一筹了。【按语】沈明宗曰：“此言霍乱，须分寒热而治也。……不欲饮水者，寒多无热，胃阳气虚，当以理中丸温中散寒为主”，而“大病差后，喜唾”，亦当为胃中有寒之故。而以人参汤治疗“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”者，程云来说：“中气强则痞气能散，胸满能消，胁气能下……脾胃得其和则中焦之气开发，而胸痹亦愈。”因此，理中汤是治疗中焦有虚寒的方剂，其理中者即为温中、补中。案1、案2均为经期过长。案1虽经多色鲜，大便秘结，但根据患者舌偏淡嫩，苔薄腻，脉细软，还是弃症从舌脉，依脾胃阳虚，不能统血论治。故用理中汤易干姜为炮姜，合黄芪建中汤以温中健脾止血。由于两方均有温中健脾的作用，故屡用不爽。案2就诊时经量已少色褐，大便溏薄，同属脾阳虚不统血，而肠中湿热，以理中汤易干姜为炮姜，合紫参汤以清理肠中湿热，加贯众炭、地榆、槐花、阿胶、海螵蛸，加强清湿热止血之功。至于运用理中汤治疗妇科血证的临床报导鲜见，理中汤对于妇科血证的适应范围与归脾汤或补中益气汤不同，后两方适用于气不摄血者，而妇科血证中属于脾阳虚而气不摄血者，可以使用理中汤来治疗。案3、案4均为崩漏。案3见阴道滴沥咖啡色血液，或带中夹血，恶心，舌稍淡，苔薄腻，脉细，根据血色以及舌脉，亦推断为脾胃阳虚之漏血症，故用理中汤合桃花汤、柏叶汤以温中健脾止血；案4虽出血量多，色鲜红，但身倦乏力，腰腿酸软，嗜睡，下腹坠胀，空虚感，便溏，舌质偏淡，苔薄白，脉细。以脾肾阳虚论治，用附子汤合理中汤加味而愈。案5为经前腹痛腹泻，大便溏频，腹胀多矢气，经后自然缓解，经行夹块，带多色白，此为木盛侮土之兆，治当培土泻木，培土用理中汤，泻木用痛泻要方，且寓补于泻。加槟榔、神曲，以行气化滞。证药相符，一诊而愈。案6为带下，量多如水，无臭无味。《素问·至真要大论》曰：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”故该案属于脾阳不振，脾湿下注，其理近滑脱之症，治当温中健脾，收敛固涩，用理中汤温补脾阳，用赤石脂禹余粮汤加白果、海螵蛸收敛固涩。一诊知，二诊愈。案7为妊娠恶阻，仅见恶心嗳气，口淡纳欠，而无他症，证属脾胃虚寒，胃气上逆，用理中汤合小半夏加茯苓汤、橘皮汤加砂仁以温中健脾，和胃降逆。案8为妊娠腹泻，便溏脐下冷，矢气多，证属脾胃虚寒，气阻于中，故以理中汤以温脾胃，用桃花汤以温中收敛，加神曲以助运，加川朴以行气，加葛根、防风者，即本《素问·阴阳应象大论》“清气在下，则生飱泄”之旨，以风药燥湿，并提升下陷之清阳。案9为产后胃痛呕吐，病由误治转剧，过食生冷，脾胃阳气受遏所致。《素问·举痛论》称：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”根据患者症状以及舌质淡紫，苔腻，脉细弦，用理中汤合吴茱萸汤温中健脾，加丁、蔻理气调中，胃痛即除，再以小建中汤加吴茱萸、半夏、丁香、檀香，诸证均除。《素问·六元正纪大论》有“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，……反是者病”之戒，其意为天时寒冷或温热，使用的药物也应当避开药性寒凉或温热的药物。但是遇到确证，应当使用寒凉或温热药物时，也不避此之嫌。该案治疗之时为酷暑，由于中寒证凿，虽投干姜、吴萸、桂枝、丁、蔻，也不为过，由于切中病情，疗效甚佳。令其微汗者，可以疏表以除寒湿，生活调摄尤当重要，不可掉以轻心。