脑动脉夹层

第三期脑血管病

病例报告

MDT

脑动脉夹层

• 脑动脉夹层（cerebral artery dissection,CAD）是指各种原因使血液成分通过破损的脑动脉内膜进入血管壁，导致血管壁剥离分层形成血肿，或脑动脉壁内自发性血肿，造成血管狭窄、闭塞或破裂的一种疾病。如果形成瘤样突起，则称为夹层动脉瘤。

• 脑动脉夹层是卒中尤其是青年卒中的重要病因

脑动脉夹层的流行病学

颅内段和颅外段动脉都可发生夹层，其中颈部动脉夹层的年发生率为（2.5～3）/10万，颅内动脉夹层的年发生率为（3.6～4.4）/10万。

病因及危险因素

• 先天因素：结缔组织病、肌纤维发育不良、抗胰蛋白酶缺乏等遗传倾向相关因素可以导致血管壁脆性增加。

• 环境因素：外伤、颈部推拿按摩、举重、蹦极、分娩等。

• 危险因素：吸烟、高血压、烟雾病、口服避孕药、感染、炎症、偏头痛等。

诊断

颅外段动脉夹层：结合患者发病年龄、是否存在脑血管病危险因素、发病前是否存在颈部机械刺激等诱因结合影像学检查综合诊断。

临床上对于具有以下条件的TIA、缺血性卒中患者应考虑脑动脉夹层：

①中青年患者，男女均可发病；

②发病前通常有头颈部伴有不同程度牵拉、按摩或过度运动等诱因；

③可伴有一侧不同程度头、面、颈部疼痛；

④可伴有Horner征、Ⅳ～Ⅻ颅神经功能障碍等症状；

⑤颅脑CT/MRI显示有不同程度的多发性脑梗死、分水岭梗死；

⑥临床未发现确切来源的栓塞因素或由动脉粥样硬化引起的动脉狭窄证据者，诊断的关键依赖DSA、CTA或MRA成像结果，HR-MRI是诊断脑动脉夹层的较佳诊断工具。

颅内动脉夹层：发病前通常无机械因素等诱因，诊断依赖于影像学检查结合患者发病年龄、脑血管病危险因素等综合考虑，其中HR-MRI和DSA是诊断颅内动脉夹层的重要检查手段。

颅内动脉夹层的影像诊断标准包括：

①主干血管的梭形或不规则瘤样扩张；

②串珠状、不规则的狭窄，有以下一种或多种表现：双腔、壁内血肿、内膜瓣、形态学快速改变、局灶性狭窄和扩张（串珠样改变）；

③伴有梭形或不规则状动脉瘤样扩张或长丝状不规则狭窄的非分支血管闭塞再通。

治疗策略

由于缺乏足够的循证医学证据，一般来说，脑动脉夹层的治疗多参照相关疾病的治疗原则进行处置。在临床决策中需要充分权衡风险和获益，制订个体化治疗策略。

• 药物治疗：抗血小板、抗凝、rt-PA溶栓治疗。

• 血管内治疗：支架辅助弹簧圈栓塞、腔内弹簧圈闭塞、单纯支架成形术等。

经典案例

34岁男性，无高血压、糖尿病等危险因素。发病前颈部按摩史。

主诉：头晕、耳鸣、行走不稳8天。

查体：眼震（ ），右侧面部感觉减弱，右侧听力下降，右侧指鼻（ ）、右侧跟膝胫试验（ ）、闭目难立征欠合作。余查体未见明显阳性体征。

头颅MRI示：右侧小脑半球梗死后皮层区渗血；

颅脑MRA提示右侧椎动脉夹层待排。

全脑血管造影术示：右侧椎动脉V3段不规则狭窄，考虑夹层可能性大；右侧小脑后下动脉起始段造影剂充盈不佳，轻度狭窄可能。

总结

脑动脉夹层致残性高，多数患者确诊时病情较重，严重影响康复及预后。脑动脉夹层发病早期临床症状缺乏特异性，早期诊断对改善患者预后至关重要。

专家名片一：

李永坤，男，医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师；美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）访问学者。在福建省立医院工作20余年，2020年10月以人才引进方式入职厦门大学附属第一医院神经内科。主要专业方向为脑血管病和神经介入，擅长缺血性脑血管病诊治和血管内介入治疗，包括颅内外动脉狭窄或闭塞、脑动脉夹层、急性脑梗死的溶栓、取栓等。现为中国医师协会神经介入分会青年委员，中国研究型医院协会介入神经病学分会委员，福建省医学会神经病学分会青年委员会副主任委员。以第一作者在国外SCI源期刊、国内核心期刊上发表专业论著20余篇；承担国自然面上项目一项、省厅级课题多项；参编脑血管病介入治疗相关著作一部。

专家名片二

陈四方，男，博士，留学归国人员，副主任医师，厦门大学附属第一医院卒中中心主任、神经外科副主任，福建医科大学硕士生导师。擅长动脉瘤、脑血管微创神经外科手术。任福建省医学会神经外科学分会青年委员会副主任委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性外科专业委员会委员、中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会委员、中国抗衰老促进会神经系统疾病专业委员会 委员、福建省医学会神经外科学分会委员会脑血管外科和介入学组委员等。曾获全国卫生系统青年岗位能手等称号，福建省科技进步奖三等奖、厦门科技进步奖一等奖等奖励。

参考文献：

1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al.2018Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke, 2018, 49 (3) :e46-e110.

2. 吴川杰,张婧,马青峰,宋海庆,王玉平,吉训明.头颈部动脉夹层诊治研究进展[J].中国脑血管病杂志,2019,16(05):269-273.

3. Debette S, Compter A, Labeyrie MA, et al.Epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and management of intracranial artery dissection[J].Lancet Neurol, 2015, 14 (6) :640-654.

4. 杨新健,刘建民,张义森.颅内夹层动脉瘤的血管内治疗中国专家共识[J].中华神经外科杂志,2018,34(08):757-763.

5. 杨新健,高培毅,隋滨滨,张义森.颅内动脉夹层的影像学诊断中国专家共识[J].中华神经外科杂志,2016,32(11):1085-1094.

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文字 |  李永坤，林佳玲

编辑  | 方杰

审校  | 林青

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