（基础）胸片读片步骤 / 开普饭

III本文内容主要参考书籍：Chest X-rays for Medical Students by Christopher Clarke, Anthony Dux 和网站：https://radiopaedia.org/

胸片读片其实有序可循，可以做到不遗漏，在一些专业的网站和书籍中使用较多的是ABCDE步骤，和ABCDEFGHI步骤。

ABCDE步骤，相对简单，主要针对医学生和非影像专业人士，具体内容如下：

A: airways 气道：看气管（是否居中），左右主支气管（隆突角），中段支气管

Tracheal deviation 气管移位

向病变侧移位：肺塌陷、肺叶切除、单侧肺纤维化、肺发育不全等

向病变对侧移位：张力性气胸、胸腔积液、纵隔肿块、气管旁肿块等

气管移位

Carinal angle 隆突角

隆突角变大原因可有：隆突下肿块(隆突下方的肿块，如支气管癌、裂孔裂孔疝)
左房增大、心脏肿大或心包积液
右上叶或左上叶塌陷(将主支气管向上拉)

隆突角变大

B: breathing (the lungs and pleural spaces) 呼吸情况：观察肺叶是否均匀完全扩张，双侧比较，胸膜情况，肺野边界

此时需要了解的一些肺野征象：

· Consolidation/Airspace shadowing 肺实变

肺实变(Consolidation/Airspace s hadowing 空气阴影)是肺泡内的空气被液体、细胞、脓液或其他物质所取代。肺炎是目前最常见的实变原因。它有时也见于原发性结核病。

双肺实变

· Air bronchogram 支气管充气征

· Collapse (atelectasis) (不同肺叶)肺不张

特点：密度增高，表示肺无空气(白色)；肺容积下降迹象，如：纵隔/气管向塌陷的肺移位、半侧膈肌抬高；相邻叶或对侧肺代偿性过盈。

右下肺叶不张

· Pneumonectomy 肺叶切除术后

· Solitary mass lesion 单发肿物

· Multiple mass lesions 多发肿物

· Cavitating lung lesion 空洞性病变

· Fibrosis 纤维化

网状阴影:
-由肺间质(结缔组织)增厚产生
-呈粗糙或分枝的条索状阴影。心脏失去了它正常的平滑轮廓，看起来“蓬松”。
·结节状阴影：小、离散、边界不清、直径1 - 5mm

· Pneumothorax 气胸

· Tension pneumothorax 张力性气胸

· Hydropneumothorax 液气胸

· Pleural effusion 胸腔积液

· Pulmonary oedema 肺水肿

对称、弥漫性模糊影: 特别是在因重力作用于肺静脉压力最高的中下区(患者站立)。

上叶血分流: 站立位胸片上叶血管管径大于下叶血管(因下叶肺血管阻力增大)。

支气管周围影: 末端支气管增厚。为过量的液体在小气道积聚而导致局部肺不张(肺萎陷)时发生的影像学征象。

肺门周围模糊影: 在肺门周围出现模糊影。在急性病例中，可以看到特有的蝙蝠翼征和间隔线。

· ‘ Bat ’ s wing ’ pattern shadowing 蝙蝠翼征

急性肺水肿时，可看到双侧或单侧的肺门周围模糊影，向外延伸至离肺外周2 -3cm处止。不透明度的阴影像蝙蝠的翅膀。该征象几乎只见于肺水肿，目前还没有很好的解释。典型的蝙蝠翼征与左心室衰竭导致的肺水肿有关。

· Septal lines 间隔线(Kerley B线)

表现在胸片上，在胸膜周围非常清晰，与胸膜呈90度角

常见原因：间质性肺水肿(如心力衰竭继发肺静脉高压)、淋巴管炎癌，通常为双侧的、尘肺纤维化(非常罕见)

C: circulation (cardiomediastinal contour) 循环系统：心影，心脏大小，大血管（主动脉，肺动静脉），纵隔和肺门

· Dextrocardia 右位心

· Cardiomegaly (enlarged heart) 心脏肥大

通常心脏的三分之二在中线的左边，三分之一在中线的右边。

左心室形成左心边界，右心房形成右心边界。因为右心室位于前方，左心房位于后方，因此在胸部X光片上它们没有明显的边界。

心胸比率正常情况下< 50%。

· Left atrial enlargement 左心房增大

左心耳弧线变直或突起、隆突角的扩大、由于左房扩张，右心缘可出现双影

· Widened mediastinum 纵隔增宽

（1）注意不同人、不同生理状态下纵隔的宽度不同：纵隔的宽度因病人年龄、体型、体位及呼吸时相的不同而有差异。一岁以内的小儿因胸腺较大，纵膈阴影显得较宽；50岁以上的老年人，常因主动脉延长弯曲而使纵膈增宽。不同体型的人其纵隔的宽度也不相同，矮胖体型比廋高体型的纵隔阴影宽；卧位及呼气时因横膈位置升高及血液动力变化，纵隔影较立位及吸气时为宽。有人试图规定一个数值（如6cm）作为判断纵隔是否增宽的标准，上述情况表明，用绝对数字判断纵隔是否增宽有一定困难。

（2）不要把纵隔附近的结构重叠误认为是纵隔影增宽：经验不多的工作人员可将胸骨柄、侧弯脊柱的胸椎、延长弯曲的主动脉、正常上腔静脉阴影等误认为纵隔增宽。如把胸片表现和胸部透视结合起来可避免或减少这种错误。前弓位透视，或在透视时令病人抬双肩，转动体位可以发现胸骨柄、胸椎侧弯、主动脉延长弯曲等原因所造成的纵隔增宽的假象。在透视下观察搏动情况和呼吸变化可鉴别血管变异引起的纵隔增宽。为了观察右位主动脉，食道钡餐造影是不可缺少的。

正常纵隔

肺门气管旁淋巴结肿大

气管旁淋巴结肿大

右侧气管旁淋巴结肿大

· Hilar enlargement 肺门增大

疑为肺门增大的征象:
一侧比另一侧大
一侧密度比另一个高
正常凹陷形状消失(这可能是肺门增大首先出现的迹象)。
在胸片上看到的每个肺门复合体包括的结构有:
1. 肺动脉
2. 支气管
3.淋巴结(除非增大否则看不见)
4. 上、下肺静脉
在评估肺门增大时，需考虑到以上结构，然后进一步判断。

单侧肺门肿大的原因有三种：

1.血管阴影增大

·如果发现肺动脉分支从明显的肿块发出，则表明存在肺动脉主干增大。

·血管边缘通常是光滑的。

原因：肺动脉瘤或肺动脉狭窄后扩张。

2.肺门淋巴结肿大（淋巴结肿大）

·光滑的结节状或片状外观。

·存在钙沉积物（非常亮的白色）。

·检查周围是否有肺部病变（肿瘤，结核病）。

·查看纵隔的其他部分。恶性肺门增大可能与上纵隔淋巴结病相关。

原因：感染(如结核)、原发性肺肿瘤、原发性淋巴瘤或结节病(很少单侧)传播。

3.中央支气管癌叠加在肺门阴影上

·毛刺状，不规则或不清楚的边缘。

·检查周围是否有其他肺部病变（肿瘤）或骨性病变（转移）。

·查看纵隔的其余部分。恶性肺门增大可能与上纵隔淋巴结病相关。

右肺上叶支气管肺癌伴胸膜浸润

双侧肺门肿大的原因有两个：

1.肺动脉高压

·肺动脉增大是双侧肺门增大的原因。如果发现肺动脉分支从明显的肿块发出，则表明存在肺动脉主干增大。

·可能与周围血管减少有关。肺野的边缘经常比平常更暗，中心区域通常更白（通常与先天性心脏有关疾病）。

·寻找原因（例如，二尖瓣狭窄的迹象或慢性肺部疾病的特征）。

原因：阻塞性肺部疾病（例如哮喘，COPD），左心疾病（例如二尖瓣狭窄，LVF），右分流（例如ASD，VSD），复发性肺栓塞或原发性肺动脉高压。

典型肺动脉高压X片征象：右下肺动脉横径≥15mm，肺动脉段突出≥3mm，中央肺动脉扩张、外周肺血管丢失形成“残根征”，右房、右室扩大，心胸比增大

2.双侧肺门淋巴结肿大（淋巴结肿大）

·光滑的结节状或片状外观。

·存在钙沉积物（非常亮的白色）。

·检查周围是否有肺部病变（肿瘤，结核，纤维化）。

·查看纵隔的其余部分。恶性肺门增大可能与上纵隔淋巴结病相关。

原因：结节病，感染（例如TB），原发性肺肿瘤或原发性淋巴瘤扩散。

右侧肺门及气管旁淋巴结肿大

· Hiatus hernia 食管裂孔疝

裂孔疝是胃疝入胸腔。

在胸部平片上显示为膈上心影重叠处的含气疝囊影，立位可见液气平面；不含气时表现为左心膈角模糊或消失，心影或局部密度增高。

D: disability (bones - especially fractures) 伤势：主要看骨骼，将X片旋转90度更容易发现骨骼异常

E: everything else, e.g. pneumoperitoneum 其他：比如气胸，膈下游离气体，乳房阴影，异物或其他等等

Air under the diaphragm (pneumoperitoneum) 膈下游离气体

常见原因：消化性溃疡穿孔、阑尾/肠/肠憩室穿孔、术后、创伤

Subcutaneous emphysema/Surgical emphysema 皮下气肿

常见原因：外伤(呼吸系统或胃肠系统的部分穿刺操作，特别是在胸部和颈部，可能导致空气积于皮肤下)、气胸或胸腔引流不正常、食管破裂

Mastectomy 乳房切除术后

Foreign bodies and medical interventions 异物和医疗干预

Artifi cial heart valve 人工瓣膜

Breast implants 隆胸术后

Cardiac pacemakers 心脏起搏器

Median sternotomy wires (from a previous median sternotomy) 正中开胸术后

Nasogastric ( NG ) tube 鼻胃管

例1为正确置管，例2错误置入气管

Tracheostomy tube 气管插管

Loop recorder or Reveal device 循环记录器

ABCDEFGHI 步骤则是针对专业医生及影像专业人士，可以对胸片进行详细的评估，大致步骤如下（详细此文不做拓展）：

A 片子质量及气道评估 Assessment of quality / Airway

The quality of the image can be assessed using the mnemonic PIER:

position: is this a supine AP file? PA? Lateral?
inspiration: count the posterior ribs. You should see 10 to 11 ribs with a good inspiratory effect
exposure: well-exposed films have good lung detail and an outline of the spinal column
rotation: the space between the medial clavicle and the margin of the adjacent vertebrae should be roughly equal to each other; look for indwelling lines or objects

B 骨与软组织 Bones and soft tissues

Scan the bones for symmetry, fractures, osteoporosis, and lesions. Evaluate the soft tissues for foreign bodies, swelling, and subcutaneous air.

C 心脏 Cardiac

Evaluate the heart size: the heart should be <50% of the chest diameter on PA films and <60% on AP films. Check for the heart shape, calcifications, and prosthetic valves.

D 膈 Diaphragm

Check the hemidiaphragms for position (the right is commonly slightly higher than the left due to the liver) and shape (may be flattened bilaterally in chronic asthma or emphysema, or unilaterally in case of tension pneumothorax or foreign body aspiration). Look below the diaphragm for free gas.

E 胸腔积液/胸外软组织 Effusions / Extrathoracic soft tissue

Pleural effusions may be large and obvious or small and subtle. Always check the costophrenic angles for sharpness (blunted angles may indicate small effusions). Check the lateral film for small posterior effusions (more sensitive for small effusions).

F 肺野、肺裂、异物 Fields, fissures and foreign bodies

Check lungs for infiltrates (interstitial vs. alveolar), masses, consolidation (+/- air bronchograms), pneumothoraces, and vascular markings. Vessels should taper and should be almost invisible at the lung periphery.

Evaluate the major and minor fissures for thickening, fluid or change in position.

Check the position of foreign bodies e.g. ETT, NGT, pacemaker leads, central venous lines etc. Comment on previous surgery e.g. cholecystectomy clips, sternotomy wires.

G 大血管、胃泡 Great vessels / gastric bubble

Check aortic size and shape and the outlines of pulmonary vessels. The aortic knob should be clearly seen. The gastric bubble should be seen clearly and not displaced.

H 肺门与纵隔 Hila and mediastinum

Evaluate the hila for lymphadenopathy, calcifications, and masses. The left hilum is normally higher than the right. Check for widening of the mediastinum (which may indicate aortic dissection in the appropriate clinical setting) and tracheal deviation (which may indicate a mass effect, e.g. from large goiter, or tension pneumothorax). In children, be careful not to mistake the thymus for a mass!