刘夫子医案32期|心肌梗死后心功能下降1年
姓名：张某
性别：男
年龄：54岁
籍贯：河北
职业：公司领导
就诊时间：2019年5月31日
主诉：心肌梗死后心功能下降1年余。
现病史：
2017年12月连续3天熬夜，26日夜（寒冷）吃饺子饮酒，当晚23时至1时之间出现欲解大便、欲呕吐，自认为饮酒所致，并出现后背疼痛呈持续性难以忍受，揉按未缓解，无心痛，无胸闷气短，面色紫暗。
妻子建议去医院，患者认为不严重（此前亦有过一次后背疼痛的病史，患者认为当时是胆囊炎引起背疼），解大便1次但不畅，便后躺卧，辗转，随后晕厥约几分钟后醒来，见头身汗出。
27日晨在当地诊所行心电图提示心肌梗死，随后至河北霸州某医院行心脏支架术，术后感觉良好背疼除，检查心脏射血分数55%左右，术后第二日感冒，坐卧不适，不能入睡，烦闷咳嗽。
2018年1月至北京某医院检查监护住院18天，以服药为主，医师表示目前情况尚可，建议每月复查，带药出院。
术前体重76kg，1月后降至67kg左右（控制饮食7-8分饱）。此后复查心脏射血分数逐渐下降，由52%逐渐下降至48%，最后至37%，合并肺动脉高压（50mmHg左右），从2018年5月至2019年5月肺动脉高压在45-55mmHg之间波动。
2018年8月再次住院，检查发现冠状动脉堵塞70%左右，故行球囊扩充术治疗）；因情绪不畅于2019年1月至北京某院检查，诊断为抑郁症；2019年2月至4月间在北京某处服中药治疗，以温阳补气补血为主，疗效不甚理想。
现症：相比病前，现在上4楼则感劳累气喘，平路行走尚可，体能较前稍下降，无胸痛背痛，无胸闷气短，近期心情抑郁不舒，心理压力大，纳食可，大便可日一次，23时入睡质量一般，常因小便醒，每晚3次（约2h起夜一次）（与服利尿药有关），但每次量不多，色淡黄，人怕冷怕热不明显。
既往史：患胆囊炎病史多年。患者患病前每年均医院体检（常规项目），血脂正常，血压正常，心电图正常，但未检查冠脉CT之类。既往饮食大便尚可，患病前半年常便意频频但解之量少，病后某段时间常大便偏稀（可能与服用较多西药有关）。患者唇紫、面部晦暗欠光泽多年（妻子观察）。
个人史：平素喜肉食甜食。
理化检查：血脂高，尿素氮高；肝功能正常。血小板偏高。尿常规：蛋白+-。血沉偏高。
心电图：异常Q波。
2018年8月出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，左肾囊肿，慢性胆囊炎，胆囊结石。
望诊：形体稍胖，个子不高，面色暗滞欠华，唇紫暗。
闻诊：音质偏浑浊，音量偏弱，语速正常。
舌象：舌质青红，苔淡白。
脉象：沉细涩。
现患者四诊信息俱全，
请先试为分析。
再与下文之辨证论治解析相参校。
若有疑问，可于文后留言。
1.病史：
连续3日熬夜
——暂损正气，为邪气袭人留有机会。
发病时天气寒冷
——外寒。
饮酒
——助湿助热。
欲解大便及欲呕吐，大便解之不畅一湿热留滞，胆气不利，正气排邪不畅（循因溯本，此时因势利导，正气能支勿止吐泻）。
后背疼痛，呈持续性，难以忍受
——痰湿瘀痹上焦，阳气不通，不通则痛。
心前区无疼痛，无胸闷气短
——非典型性心肌梗死，病邪病情较隐匿。
面色紫暗
——多为湿郁气滞血瘀。
便后躺卧于沙发上，从一处辗转至另一处
——实邪扰心，心神不定。
晕厥约几分钟后醒来，见头身汗出
——邪闭心包，正气内聚而抗邪，卫外空虚，汗液失收。（注意，汗后神淸脉静身凉为顺）
术后第二日感冒，坐卧不适，不能入睡，烦闷咳嗽
——正虚不耐邪，多为寒郁热于上焦心肺。
术前体重76kg，1月后降至67kg左右
——术后消耗部分气营。
此后复查心脏射血分数逐渐下降，合并肺动脉高压一湿郁血分，缠绵缓进。
服中药治疗，温阳补气补血为主，疗效不甚理想一反证患者不以阳虚血虚为主，虽有气虚尚不为本。
2.现症：
上至4楼则感劳累气喘，平路行走尚可
——气虚不重，痰湿痹阻均有。
近期心情抑郁不舒，心理压力较大
——厥阴气滞。
夜醒多次，每晚3次小便（2h起夜一次），但量不多，色淡黄
——可能与服用利尿药有关或湿热影响下焦或肾气不足。
人觉怕冷怕热不明显
——阳气不虚，郁热不甚或无。
纳食尚可，大便可，日一次
——病不以阳明胃肠气分为主。
3.既往史：
胆囊炎病史多年
——少阳不畅，易生痰停湿，阻滞气机，甚者郁而化热。
患者患病前每年均会体检（常规项目），血脂正常，血压正常，心电图正常，但未检查冠脉CT之类一病邪隐匿，可能湿郁血分，进展缓慢，不易被发现。
患病前半年左右常便意频频，但解之量少
——阳明宿湿伏留。
患者唇紫、面部晦暗欠光泽多年（妻子观察）
——多为湿滞气郁血瘀。
4.个人史：
平素人胖喜肉食甜食
——多为痰湿体质。
5.理化检查：
血脂高
——血分痰湿。
尿素氮高，尿常规：蛋白+—，左肾囊肿
——少阴湿热痰。
血小板偏高，血沉偏高
——可能为血分湿郁，兼有郁热。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
——提示病程较久而隐匿，血分痰湿滞血。
慢性胆囊炎，胆囊结石
——少阳痰湿郁滞。
6.四诊：
望诊：形体稍胖，个子不高，面色暗滞欠华，唇紫暗——多为痰湿滞血瘀。
闻诊：语声质地偏混，音量偏弱，语速正常
——多为痰湿兼气虚。
舌象：舌质青红，苔淡白
——多血分湿郁。
脉象：沉细涩
——沉主里或虚或实，细涩多为湿滞血分。
（笔者说明：上述机理阐释存在少部分个人观点，若有不当之处敬请指出以求共勉）
1.独立分类（辨证三要素）：
病因：内有痰湿郁热，外有寒邪诱发
病位：手足少阳与手足厥阴为主，来于中焦，发于中上焦，气血同病，血分为主
病机：痹阻气机，滞血阻络，阳气不通，心气稍虚。
2.综合判断：宿有痰湿郁热，外寒引发，痰湿滞血闭阻胸阳，寒渐去痰湿滞留，痰闭气机少阳为主，湿郁血分肝经为主，邪久伤气，病来源于中焦，发于中上焦。
3.立法处方：
1.治则：目前祛邪为主，适时兼以扶正。
2.治法：行气化痰祛湿，兼活血通痹。
3.方药：
柴胡15g 酒黄芩10g 法半夏10g（打碎） 郁金20g（打碎） 淡竹茹15g 炒枳壳15g 陈皮10g 茯苓15g 旋复花15g（包煎） 茜草15g 泽兰15g 三七5g（研末冲服） 红花10g 山楂20g 石菖蒲10g 绵萆薢15g
14剂，头煎20min，复煎40min，一日一剂，分两次饭后温服。
医嘱：首先情绪上、心理压力一定要放开，不像你想像上的那么糟，心理压力过大会影响机体的气血循环。其次少量活动，作慢深长呼吸类运动，常动不常累，不求速度。最后饮食上要做调整，素多荤少。
2019年6月18日二诊：
服药后精神好转，纳食睡眠佳，大便日2次，成形解之畅，小便量渐多，已停利尿药（既往西医建议服利尿药）；舌质青减，苔淡白，脉沉细弱涩。热象不显，故上方减黄芩，竹茹，加当归10g、白参10g，兼扶正气益气和血，14剂。
后期患者反映服药后各项情况均有所好转，体力转佳，由于患者身在外地，来去不便，因此笔者守方给患者寄药3次（其中第三诊因患者睡眠欠佳把柴胡减至10g。）
2019年9月3日六诊：
服药后食欲佳，大便畅，胸闷少发，夜尿3次量不多，血压90/60mmHg左右；脉沉细软缓，舌稍暗青。守6月18日方柴胡减为10g，郁金减为15g，旋复花减为10g，去炒枳壳、石菖蒲、萆薢，当归加至15g、加黄芪20g、升麻6g，加重补气和血 28剂。
患者坚持服药加减续方多次，除血压偏低外（95/65mmHg左右），精神、体力、饮食、二便、睡眠均正常。
1·胸痹之病，或心痛，要注意外邪与内因的相互勾结之势，理清楚痼疾与卒病之间的关系。另外，本案中注意由气分累及血分、气血同病的病变过程。
2·临床现场辨治解答
学生1：少阳痰体，气滞夹痰，影响瘀滞心经血分，柴郁温胆汤合血府逐瘀汤加减。
学生2：素体少阳气滞痰阻兼湿，一方面影响厥阴与少阴，厥阴气滞，厥阴与少阴血分湿热，另一方面影响少阳上焦，湿痰闭阻，影响心之血分，柴宣温胆合丹参饮参考当归贝母苦参丸加减。
学生3：素体少阳痰湿郁热兼气滞，后受外寒引动，闭阻于心之血络，另有肝经血分湿热，菖郁温胆汤合丹参饮加减。
学生4：血分痰瘀闭阻，心血不畅，丹参饮合赤豆当归散合四逆散加胆南星、僵蚕等。
大家在病因诊断上比较聚集，病机上认识各有差异。他这个是素体痰湿郁热（主要体现在多年胆囊病，肉食甜食吃的较多，偏胖），发作确实是外寒引动，导致痰湿痹阻胸阳，特别是痰闭为主（背疼），当时痰闭当中可能有热，现在热不突出，后面遗留痰瘀，湿还在，湿的特点是湿郁血分，痰闭气机。
湿郁血分，表现为不典型的心电图变化以及心功能无明显原因持续下降，痰闭气分以少阳为主，影响心阳。湿郁血分以肝经为主，影响心脏。现在问题集中在上焦，但来路却是中焦，病位中上为主，柴宣温胆（柴胡温胆汤+上焦宣痹汤）首先可以确定，血分湿阻的问题，这个主要体现在脉涩、唇暗、脸色滞，这是湿阻，瘀阻也可以这样说，但湿郁血分就可瘀滞，它和典型的瘀闭不一样，他没有胸痛。
丹参饮可以用，血府逐瘀汤也能用，你想来快治，但它（病情病势）是慢的，他现在胸痛都不明显，我看用加减旋复花汤，丹参饮可以参考，重点保心为主。
最后病根是胆和肝问题，这个发病有一个原来积淀的背景情况，加上短期的触发因素。他原来不是一个典型的心脏病，这个病一下子聚焦到心脏上，然后慢慢加重，这个我们应该能阻止它继续往下降，只盯着着心脏治肯定不行，来路不在心脏，中医治疗把外部环境打扫干净，减轻心脏压力，改善气血循环。
魏鹏辉
江西南昌人
江西中医药大学2018级在读博士研究生
师从刘英锋教授
刘夫子传承团队成员
文字整理：魏鹏辉
责任编辑：苏搏超
编辑：刘夫子传承工作室编辑处
* 《刘夫子医案》第三十二期