指南问答 l 妊娠期碘营养 l 妊娠和产后甲状腺疾病2019*
已有内容：
第一部分：妊娠期甲功指标范围（01-04）
第二部分：妊娠期甲减（05-14）
第三部分：妊娠期亚临床甲减（15-21）
第四部分：妊娠期单纯低甲状腺素血症（22-25）
第五部分：妊娠期甲状腺自身抗体阳性（26-33）
第六部分：产后甲状腺炎（34-40）
第七部分：妊娠甲状腺毒症（41-52）
第十部分：先天性甲减（67-69）
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
（第二版）
《中华内分泌代谢杂志》2019年第35卷第8期
《中华围产医学杂志》2019年第22卷第8期
第八部分
妊娠期碘营养
问题53：如何评估妊娠期碘营养？
2007 年世界卫生组织（WHO）提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是：
碘缺乏：UIC ＜150 μg/L；
碘充足：UIC 150~249 μg/L；
碘超足量：UIC 250~499 μg/L；
碘过量：UIC ≥ 500 μg/L[129]。
UIC 一般用来评估人群中的碘营养状况。由于UIC 有明显的昼夜及日间差异，受饮食和尿量的影响，故不能用于评估个人是否处于碘缺乏状态。UIC 并非常规检测指标。
根据WHO 妊娠妇女碘营养的评估标准，中国约50% 妊娠妇女处于碘缺乏状态，其中约60% 为轻度碘缺乏[10,130-131]。
问题54：妊娠期和哺乳期碘摄入的推荐剂量是多少？
健康成人碘的推荐摄入量是150 μg/d。因为妊娠期间甲状腺激素合成增加，肾脏碘排泄增加，以及胎儿碘需求增加，妊娠妇女的碘需要量比非妊娠妇女显著增加[132]。WHO 推荐妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量为250 μg/d[129]，我国营养学会推荐妊娠期碘摄入量为230 μg/d，哺乳期为240 μg/d[133]。妊娠前和妊娠期碘摄入充足的妇女，可以保证甲状腺内充足的碘储备，能够满足妊娠期间甲状腺激素增加的需求[134]。婴儿所需的碘需要从乳汁中获得，因此哺乳期妇女也需要增加碘的摄入量。对于碘缺乏妇女，由于妊娠期内环境改变，会导致甲状腺激素的缺乏。
一项包括7 190 例中国妊娠妇女的研究支持这一观点。该研究发现UIC 为150~249 μg/L 时，SCH和甲减的患病率最低；当UIC 为250~499 μg/L和≥ 500 μg/L 时， 发生这2 种疾病的风险均会增加[10]。
问题55：如何选择妊娠期碘营养评估指标？
WHO 推荐衡量妊娠妇女碘营养的指标是单次UIC。但是因为受到尿量和妊娠期间尿碘排泄量波动的影响，单次UIC 不能反映妊娠妇女个体的碘营养状态。妊娠期肾小球滤过率增加40%~50%，导致尿量显著增加。这种变化自妊娠开始，妊娠9~11 周达到顶峰，并持续至妊娠晚期。在碘充足地区，妊娠妇女的UIC 呈逐月下降趋势，与血清碘浓度呈反向关系。由于尿碘被稀释，UIC（μg/L） 不能真实反映妊娠妇女的尿碘水平。单次UIC 与尿肌酐（g/L）的比值（μg/g）能够排除尿量对尿碘的影响，而且与血清碘浓度呈平行变化。所以，UIC与尿肌酐的比值可以作为衡量妊娠妇女碘营养的指标[135]。24 h UIC 优于单次UIC，但是取样困难，不易操作。
问题56：严重碘缺乏对母亲和胎儿有何影响？
妊娠妇女严重碘缺乏可以导致母亲和胎儿甲状腺激素合成不足（低甲状腺素血症和甲减）。甲状腺激素水平降低刺激垂体TSH 生成和分泌增加，刺激甲状腺生长，导致母亲和胎儿甲状腺肿[136]。妊娠妇女严重碘缺乏可以引起流产、死胎，以及出生后婴儿死亡率增加[137]。
正常水平的甲状腺激素对胎儿脑组织神经元迁移和髓鞘形成至关重要。甲状腺激素在整个妊娠期间都是必需的，尤其是妊娠20 周内。严重碘缺乏妊娠妇女的子代可能表现为呆小症（克汀病），以长期智力低下、聋哑症以及动作僵硬为特征[137-139]。
问题57：轻中度碘缺乏对母亲和胎儿有何影响？
轻中度碘缺乏妇女发生甲状腺肿和甲状腺疾病的风险增高[137]，可能降低甲状腺素合成，对子代的认知功能产生不良影响[137-138]。轻中度碘缺乏与儿童注意力不集中以及多动症相关[140]。
妊娠妇女轻中度碘缺乏对子代神经智力发育的影响取决于基础碘营养状况。在轻度碘缺乏的英国地区，一项包括1 040 例妊娠妇女的回顾性研究显示，妊娠≤ 13 周的妇女UIC 与肌酐的比值＜150 μg/g 组与≥ 150 μg/g 组相比，其子代在8~9 岁时的IQ、阅读的准确性和理解能力均显著降低[141]。但是，在碘充足的荷兰地区，鹿特丹后代（Generation R）研究对1 525 母子对进行了前瞻性观察，结果显示，妊娠＜ 18 周妇女UIC 与肌酐的比值轻度降低（ ≤ 150 μg/g） 并未影响子代在6 岁时的非语言IQ 和阅读理解能力[142]。西班牙学者在环境与儿童健康研究中，没有发现妊娠妇女碘摄入量增加对子代智力发育的促进作用。相反，妊娠妇女额外补碘过多可以降低子代1 岁时的PDI[143]。但是，该项研究在子代4~5 岁时再次评估智力和运动能力，发现妊娠妇女碘缺乏导致子代智力下降[144]。
问题58：严重碘缺乏妊娠妇女补碘的效果如何？
在严重碘缺乏地区，妇女在妊娠之前或妊娠初期补碘可以改善子代的认知能力，呆小症和其他严重神经系统异常的发生率显著下降[145]。严重碘缺乏地区妇女补碘也降低了死产率以及新生儿和婴儿死亡率。
碘缺乏是全球可预防的智力缺陷的主要原因。普遍食盐碘化是补充碘及改善母体和新生儿碘营养状况最经济有效的方式。
问题59：轻中度碘缺乏妊娠妇女补碘的效果如何？
轻中度碘缺乏的妊娠妇女补碘临床试验有限。7 项研究均在欧洲完成，妊娠妇女基线碘营养为轻中度碘缺乏[ 尿碘中位数（MUI）36~109 μg/L]，妊娠早期补充碘50~300 μg/d，结果提示补碘后妊娠妇女尿碘排出增加，甲状腺体积和甲状腺球蛋白（Tg）水平下降，但是，TSH、FT4 变化结果不一，对TPOAb 没有影响。妊娠妇女补碘后新生儿甲状腺肿大发生率和Tg 水平下降，对FT4 无影响，对TSH 的影响结果也不一致[146-147]。
有研究提示轻中度碘缺乏地区妇女在妊娠早期补碘可以改善儿童的神经发育[148-150]。补碘时间非常关键。如果在妊娠12~20 周以后补碘，对子代神经发育的益处则消失。如果对碘缺乏的妊娠妇女单纯补充LT4 而不补碘，子代智力也不能得到明显改善[151]。如果碘缺乏妇女在妊娠前补碘，母体甲状腺功能会有所改善，其改善程度与补充碘的剂量和起始时间有关[148,152-153]。
问题60：妊娠期和哺乳期如何补碘？
WHO 推荐妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量均是250 μg/d。鉴于个体饮食碘摄入量难以准确评估，美国并未实施普遍食盐加碘，部分妊娠妇女可能存在轻至中度碘缺乏，ATA 指南常规推荐所有妊娠期和哺乳期妇女在正常饮食基础上再补碘150 μg/d[2]。最理想的补充剂型是碘化钾。WHO建议在实施普遍食盐加碘的国家，如果碘盐的覆盖率超过90%，普通居民碘营养处于适宜状态，妊娠期妇女可保证碘盐的摄入，则不用额外补充碘制剂。在未实行普遍食盐加碘的中度至重度碘缺乏地区，哺乳期妇女一次性给予400 mg 碘油后，其乳汁至少可为婴儿提供6 个月的足量碘以供婴儿生长发育所需[129]。
问题61：妊娠期和哺乳期碘摄入量的安全上限是多少？
可耐受的碘摄入量上限是指人群中几乎所有个体都能耐受且又不会引起副作用的每日碘摄入量的最大值。WHO 对妊娠妇女碘过量的定义是UIC ≥ 500 μg/L， 认为妊娠妇女碘摄入量＞ 500 μg/d时可能就已过量[129]；但是，美国医学研究所将可耐受碘摄入量上限定为1 100 μg/d[154]。ATA 指南推荐碘最大摄入量为500 μg/d[2]。我国营养学会推荐妊娠妇女和哺乳期碘可耐受最高摄入量均为600 μg/d[155]。正常机体对急性碘过量摄入可产生碘阻滞效应（Wolff-Chaikoff 效应），即甲状腺激素合成和释放减少。碘过量持续存在时，正常机体产生碘脱逸反应，甲状腺激素的合成和分泌恢复。但是，罹患自身免疫甲状腺炎等甲状腺疾病患者的碘脱逸功能受损，在高碘环境下易出现甲减。胎儿甲状腺急性碘阻滞效应和逃逸功能需要在妊娠36 周以后方能发育健全，所以碘过量容易引起胎儿甲减[156]。碘过量主要来自含碘药物，例如胺碘酮和含碘造影剂等。我国来自水源性高碘地区的调查显示，妊娠妇女碘过量会导致SCH[157] 和高TSH 血症[158] 的患病率增加。
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