《伤寒论》第1一一30条解读

(1)太陽之為病,脉浮,頭項强痛而惡寒。
此論太陽病者也。
太阳之为病者,太阳之气受邪而发病也。太阳者,三阳也,太阳之气有本气有标气,其本为真精寒水之气,其标禀少阴命火之气,是阴阳两禀,水火俱兼。故其行也,内合少阴心肾,外合肺卫皮毛,而敷于人体之大表,为病邪入侵人体之第一屏障,故其为父为督济也。邪犯太阳之气,太阳之气奋起以拒之,气血上浮,如刀兵之集结于戍边,故脉浮;太阳之气自头下循,出于项背,风寒袭之,正邪相争,路壅途塞,气血不通,故头痛而连及项背僵硬不柔和者,方为邪在太阳;太阳之上,寒气主之,所谓本也,邪犯太阳故当恶寒。此太阳发病应见之正证正

(2)太陽病,發熱,汗出,惡風,脉缓者,名曰中風。

此論太阳病之中风证也。六气发病,证见非一,以禀赋有厚薄,气血有盛衰,感邪有轻重之故也。太阳之气受邪,必当见者曰脉浮,曰头项强痛而恶寒;于此正证正脉中,复见发热、汗出、恶风、脉缓者,亦太阳病正证正脉也,此乃太阳病之中风证。正邪相斗,摩擦生热,故恶寒时亦发热;太阳之气外合肺卫,太阳之气全力与邪相争,则疏于固护腠理,腠理不固,毛窍尽启,则津液外泄,故于发热恶寒之际复见汗出;腠疏窍开,稍见微风,则冷不自禁,故恶风也;腠理开疏,正邪俱因汗出而外泄,斗杀之势可因之而缓解,战局不再剑拔弩张,故脉浮而缓也。诸家于此,多以风伤卫、寒伤营作解,曰中风者其邪为风,风性涣散开疏,故有恶风、汗出、脉缓诸证;伤寒者其邪为寒,寒性收敛劲疾,故有恶寒,汗不出,脉紧诸证者,非也。

(3)太陽病,或已發熱,或未發熱,必恶寒,體痛,嘔逆,脉阴陽俱緊者,名為傷寒。

此論太阳病之伤寒证也。上条明太阳病中风证之诊断,此则太阳病之又一证型。以太阳本气为寒水之气,故邪之感也,无论发热与否,恶寒一证必先见之。邪卒入侵,如贼寇之偷袭,太阳正气若极其警惕,急起而格斗,则发热早见,如太阳正气一时麻痹,未及反应,则发热或不即见也。体痛、呕逆、脉阴阳俱紧数证,足见其人受邪之重。重兵压境,争斗必剧,正邪相壅,肌表筋骨大小脉络俱拥塞不通,故通体疼痛也;正邪相阻于外,肌腠闭锁不开,体内浊气不能与体外交换,则欲寻出路,逆而上奔,故见呕逆也;正邪剧争,战局紧张,太阳之气不得稍息,外来之邪不得外泄,故脉浮而紧也。脉阴阳俱紧者,谓寸关尺三部及浮取沉取皆紧,以通体阳气总动员,俱与病邪相争斗也。

(4)寒一日,太陽受之,脉若静者,為不傳;颇欲吐,若躁煩,脉數急者,為傳也。

此論伤寒病之所在也。太阳之气主行于表,邪犯人体,首伤太阳,故曰伤寒一日,太阳受之。伤寒一日之“一”,乃“当”字之义,是言邪伤人体之时刻,非谓邪伤人体之日数也。脉若静者,为不传,谓其人之脉不浮不沉,不疾不徐,柔柔和缓,为无病之常脉。太阳之气其时虽为邪伤而未及病,故曰不传。此“传”者,系《内经》“人伤于寒而传为热”之“传”,即太阳之气受邪生热,而传于人体之周表,发为发热、恶寒、头项强痛诸证也,非太阳与阳明、少阳诸气相传之谓也。倘见颇欲吐,若躁烦,脉数急,则是太阳之气不支,邪已传诸太阳之表而发为伤寒矣。伤寒之证体痛,呕逆,不汗出而烦躁,伤寒之脉,阴阳俱紧,此皆互言之文也。柯氏云:“欲字若字,是审其将然,脉之数急,是診其已然,此因脉定证之法也”。

(5)傷寒二三日,陽明少陽證不見者,為不傳也。

此承上文,再論病之所在也。邪之伤于人,多乘虚而入。太阳之气雖首当其冲,然六气皆可自受邪,不必非自太阳起也。倘病已二三日,并未见但热不寒,面赤,口渴,汗出,脉洪大之阳明证,亦未见口苦,咽干,目眩之少阳病证,则是邪之所伤仍在太阳,尚未伤及阳明抑或少阳之气也。

(6)太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為温病。若發汗已,身灼熱者名風温。風温為病,脉阴陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲。若被火者,微發黄色,劇則如驚癇,時瘛瘲,若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

此論太阳病之温热病证也。邪中太阳,从本而化寒,则为中风,为伤寒;若从标而化热,则为温病矣。太阳受邪后,证见但发热,不恶寒,且口渴者,是为邪从太阳之标而化热者。太阳之标为阳热,所受若为寒邪,郁久则从阳而化热,所谓“冬伤于寒,春必病温”,若所受即为热邪,则同类相聚,朋比为奸。热邪肆虐,内蒸外熏,故但热而不恶寒,热则耗津伤液,故口渴,此太阳温病之的证也。仲景于太阳篇列中风、伤寒、温病三者以鼎立之,以知太阳病之大概,后人谓仲景只论伤寒不及温病者,乃盲人之摸象也。

治病者,必明六化分治,热淫所胜,平以咸寒,佐以苦甘,以酸收之。若以辛温发汗,不异抱薪救火,为虎作伥,使热愈炽而津愈伤,以致有身灼热,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出之变。身灼热者,身热如炭之灼也,脉阴阳俱浮者,满指三部皆如水之沸也,此皆热邪得辛温药之助而然也;自汗出者,热迫津泄,不能自禁也;身重者,津气虚而不运也;多眠睡、鼻息必鼾、语言难出者,皆神识昏昧之征,乃热盛邪重,神机被困而致也。仲景命此为风温者,以其乃热极生风之所为也。

此下仍戒误治之祸。若误下之,则津液再伤,火热更甚。津再伤则膀胱水涸,必小便不利,目睛无水精以上注,而呆滞直视;邪热炽甚则神机不转,神机不转则前后失溲,失溲者二便失控也。若误以火攻,则如油泼火,炎势益烈,是谓追虚逐实。两阳相熏灼,故肌肤微发黄色,热盛则风动,故如惊痫之作,不时瘛瘲抽搐,此为一逆。一逆尚可苟延时日,倘再以火熏之,是谓二逆,则不啻落井下石而促其命期矣。

(7)病有發熱恶寒者,發于陽也;無熱惡寒者,發於陰也。發於陽七日愈,發於陰六日愈,以陽數七,陰數六故也。

此論伤寒六气病阴证阳证之大纲也。太阳底面是少阴,阳明底面是太阴,少阳底面是厥阴。凡六气发病,在太阳、阳明、少阳者,为发于阳,在太阴、少阴、厥阴者,为发于阴。阳者生命之真机,戍边之外卫,势盛而近表,邪之侵也首当其冲,正阳之气与邪相争,故恶寒之时常发热;阴者生命之化源,宁身之内相,气静而近里,邪之侵也必因其虚,故只恶寒而不发热。此以六气发病后,有发热无发热而辨别邪之在阴在阳也。太阳、阳明、少阳发病常愈于七日者,以七为少阳生生之数,七日阳气朝气磅礴,生气与日俱长,正盛则邪退,故发于阳者七日愈;太阴、少阴、厥阴发病常愈于六日者,以六为老阴死寂之数,六日阴尽而阳生,阳气方生,正气渐壮,则邪亦难留,故发于阴者六日愈。于此可见,“阳气者若天与日,失其所,则折寿而不彰”之义,仲师以此文为伤寒大纲,以阳气之盛衰而断病愈之时日,良有以也。

(8)太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,針足陽明,使經不傳則愈。

此论太阳病之愈期也。六气运行,五日一候,周而复始。太阳之气既病,则头痛诸证必见,至七日以上自当痊愈者何也?曰:以行其经尽故也。此言“行”者,侵害也,“经”者,经界、境域也,其经者,太阳之境域也,“尽”者穷也,所谓穷途暮日也,时至七日,六气二候复始,正气再陈,邪于太阳之境已无处藏身,故当自愈也。

诸注《伤寒》家,皆以此语为邪行太阳经络已尽,故当自愈为解者非也。若欲作再经者,是太阳之病不解,邪仍不衰,欲另窜他境也,太阳之里即是少阴,极易窜入。针足阳明者,以阳明之气为维与卫,针之以实阳明之维,以振阳明之卫,以董拒邪之刑,使邪不得径入少阴之境也。有言伤寒日传一经,六日六经尽,七日复传太阳,八日乃传阳明是为再经者,是未见仲景之堂室耳,仲景何曾有日传一经之说,秽乱大论,其罪可杀焉。

(9)太陽病,欲解時,從巳至未上。

此論太陽病之欲解時。天有六气,人亦有六气,人之六气须藉天之六气为盛衰,太阳之气主于巳、午、未三时,人气得天气之助,则正气自盛,邪气自衰,故太阳病常于此时而愈也。

(10)風家,表解而不了了者,十二日愈。

此論伤寒六气病之愈期也。伤寒病者伤于邪而发病也,仲师于此何以曰“风家”?经曰:风者百病之长。且诸邪每借风以入侵人体,故言风而诸邪尽赅之矣。病邪之伤人,每始于表,正气之运行,五日一候。正邪相争,常于一候之内即可向愈,若时经二候而仍不了了者,再须二日必当精神慧爽而愈,以二候之后,五脏元真始充,正气当复也。此辨伤寒病之约略愈期,学者不可拘泥。

(11)病人身大熱,反欲得衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也。

此論伤寒病寒热真假之大纲也。六气发病,多以寒热为主证,三阳多热,三阴多寒,此显而易见者;若三阳病反见寒,三阴病反见热,则真假疑似间,须當详审。病人身虽大热,却欲得厚衾重被,向火就温者,此寒盛于里,格陽于外之真寒假热證,故云热在皮肤,寒在骨髓也;若病人身虽大寒,但却喜袒胸露背,恶近衣被,此热极反见寒化之真热假寒證,故云寒在皮肤,热在骨髓也。皮肤者,言其浅,骨髓者言其深,浅者多假而深者方真,此仲师示人辨寒热真假之真诀也。

(12)太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,啬啬惡寒,淅淅惡风,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。

桂枝湯方

桂枝三两,去皮  芍药三两  甘草二两,炙  生薑三两,切  大枣十二枚,擘

右五味,父咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已須臾,歠热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服以前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服,若不汗出,乃服之二三剂。禁生冷,粘滑,肉面,五辛,酒酪,臭恶等物。

(13)太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡风,桂枝湯主之。

 桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草

此再論太阳中风之证治也。以太阳病三字冠于文首,即知其证为脉浮,头、项强痛,而恶寒也;复言头痛,发热,汗出,恶风者,以明此乃太阳中风之的证,故以桂枝汤主之也。此下诸条之用桂枝,乃仲师为广桂枝汤之用而设,其所治者并非太阳中风之本证,识者其思之。

(14)太陽病,項背强几几,反汗出而惡風者,桂枝加葛根湯主之。

桂枝加葛根湯方

葛根四两  桂枝二两(去皮)  芍药二两  生姜二两(切)  甘草二两(炙)  大枣十二枚(擘),麻黄三两(去节)

右七味,以水一斗,先煮(麻黄)葛根减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗,不须歠粥,余如桂枝法将息及禁忌。

此論太阳病项背强几几之治法也。太阳病之头项强痛,原已有项强一证,此非唯项强,且连及于背,是太阳之气病较先为甚也。几几,绉鸟羽毛未丰,伸颈鼓翼,欲飞而不能之状,喻人项背之强直抽挛,拘急不舒也。太阳之气,行于头项,下于背,其感于寒也,微则仅头痛而已,稍甚则项亦强痛,再甚则及于脊背,强直拘急,此临证之常见者。寒束太阳之表,当无汗出,今反汗出者,是太阳之表虚,故以桂枝汤和营卫,解肌祛风,加轻扬上浮之葛根,起脾气以利肌腠,升胃津以舒筋脉。此既汗出,断无用麻黄之理,恐叔和之误也,故当于方中去之。

(15)太陽病,下之後,其氣上衝者,可与桂枝湯,方用前法,若不上衝者,不得用之。

此論太阳病误下后其气上冲者仍得用桂枝汤也。此承上文而言。太阳表病,本当发汗解表,何以反与下之?恐其人不大便六七日也。医者不解其小便清者为病在表,故误下之。下後病必有变,桂枝之用在可与不可之间,医者须当慎之又慎。若下后胸腹中自觉有气上冲,乃下后邪欲陷而正气驱之使出之象,病邪仍在太阳之表分,可如法与桂枝汤;若胸中无气上冲,则邪已内陷,当图他治,桂枝之辛温不可复用也。

(16)太陽病,三日,已發汗,若吐,若下,若温針,仍不解者,此為壞病,桂枝不中與之也,觀其脉證,知犯何逆,随證治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮緊,發熱汗不出者,不可與之也,常须識此,勿令誤也。

此论太阳病误治坏证及用桂枝之禁忌也。太阳病,当审其中风、伤寒、或温病而谨慎治之,不可浪用汗、吐、下、或温针诸法,否则易变坏病。坏病者,变证也,一旦生变,则须详审脉证,寻其症结所在而因机治之。桂枝汤乃微汗解肌之药,中风汗出者用之可也,若其人脉浮紧,发热汗不出者,则伤寒表实证也。伤寒表实,皮毛闭塞,腠理紧缩,非峻开猛逐不能为功,倘用桂枝则实足以助邪生热,不能泻之使出,故常须识此,不可用也。

(17)若酒客病,不可與桂枝湯,得之则嘔,以酒客不喜甘故也。

此論嗜酒者之不可用桂枝。酒客者,嗜酒成性之人也,酒味苦辛而甘,气厚而热,中多烈毒,嗜酒之人,湿热之气,常积肠胃,其不可与桂枝汤者,以桂枝汤亦辛甘之剂,与酒同俱升发之性,服之则气逆而呕,故不得用也。

(18)喘家作,桂枝湯加厚樸杏子佳。

桂枝加厚樸杏子湯方

桂枝三两(去皮)  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  芍藥三两  大枣十二枚(擘)  厚朴二两(炙, 去皮)  杏仁五十枚(去皮尖)

右七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。

此論夙有喘疾者复病太阳之治法也。喘家,即夙有喘疾之人。夙有喘疾者,痰浊内阻,肺表必虚,卫气不固,故易感也。作,太阳之气受邪,新邪引动宿疾,即为发热汗出,恶风脉浮,头项强痛,痰动气逆,胸满而喘急也。太阳表虚,故以桂枝汤解表祛风,夙喘发作,故加厚朴,消痰下气,豁胸除满;加杏仁宣泻肺气,降逆平喘。

(19)凡服桂枝湯吐者,其後必嚷膿血也。

此承上文,論夙有湿热者之不可用桂枝汤也。服桂枝汤何以致吐?以胃气上逆也。胃气何以上逆?以胃中夙有湿热也。湿热相蒸,气本上熏,桂枝辛温升发,最易引气升行,故此等人服桂枝汤易致吐也,其后必吐脓血,以湿热内蕴,必腐肉烂筋,复加辛温助纣为虐,故吐之过甚则必嚷脓血,是以胃中夙有湿热者桂枝不可用也。

(20)太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。

桂枝加附子湯方

桂枝三两(去皮)  芍药三两  甘草三两(炙)  生姜三两(切)  大枣十二枚(擘)  附子一枚(炮,去皮,破八片)

右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加附子。将息如前法。

此論汗不如法,致阳虚汗漏之治法。太阳表病本当发汗解表,但只可遍身漐漐微似汗出,不可大汗如水流离,以汗出太过,不僅耗津傷液,而且更伤阳气。发汗后汗遂漏而不止,且又恶风,即过汗损伤太阳之气,卫气不固于表,腠理开疏难合之故也;小便难者,汗多伤津也;四肢微急,难以屈伸者,津伤无以滋润,阳虚无以温煦,筋脉肌肉因而挛搐也。诸证之变生,皆因过汗亡阳而致,故用桂枝汤育阳旦之气以和荣卫,加大辛大热之附子以温阳摄津而固表。

(21)太陽病,下之後,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤湯主之。

桂枝去芍药湯方

桂枝三两(去皮)  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  大枣十二枚(擘)

右四味以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今去芍药,将息如前法。

此論误下后所致变证之治法。太阳病其在表者,当汗而不当下,倘用下法,则必生变。脉促,胸满者,则误下之一变也。下之必虚其里,表邪必欲乘虚内犯,但其人里气迅即恢复而逐欲入之邪,故脉为之促也,正邪相拒于胸,故胸满也。于此之际,尚属万幸,当因势利导,仍与桂枝汤以调和荣卫,解肌发汗,以祛欲陷之邪。因芍药酸寒收敛,恐其恋邪,故去而不用也。

(22)若微惡寒者,桂枝去芍药加附子湯主之。

桂枝去芍药加附子湯方

桂枝三两(去皮)  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  大枣十二枚(擘)  附子一枚(炮,去皮,破八片)

右五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今去芍药加附子。将息如前法。

此論阳虚恶寒者之证治。下後恶寒,则误下之又一变。恶寒乃阳气因苦寒攻下而虚,不足以温煦肌表之征,故当于桂枝汤中去芍药之酸寒,而加附子以扶阳也。

(23)太陽病,得之八九日,如瘧状,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發,脉微缓者,为欲愈也;脉微而惡寒者,此陰陽俱虚,不可更發汗更下更吐也;面色反有熱色者,未欲愈也。以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半湯。

桂枝麻黄各半湯方

桂枝一两十六铢(去皮)  芍药  生姜(切)  甘草(炙)  麻黄(去節)各一两  大枣四枚(擘)  杏仁二十四枚(汤浸,去皮尖及两仁者)

右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸藥,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云:桂枝湯三合,麻黄湯三合,并为六合,頓服,将息如上法。

此論太阳病耽久不解之变证与治法。太阳之气受邪,至八九日而见如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度发者,已非太阳之本病,而乃久延不解之变证也。

言如疟状,即非疟也。夫疟之为病,其要有三,一者当先发寒而后发热,寒则鼓颌斗齿,如入冰谷,虽拥炭火而仍寒冷不禁,并伴头痛如破,身痛如杖;热则如炉如笼,热气烘人,面若炽炭,口若喷火,大渴引饮而饮不解渴;二者发寒时不发热,发热时不发寒,发寒发热,此起彼伏;三者发必定时,或一日一发,或间日一发,或三日一发,此次发于午时,下次亦必午时也。

此言如疟,是就发热恶寒阵作而言,即所谓一日二三度发,非比中风、伤寒之发热恶寒,持续而作,终无休止也。言发热恶寒者,谓发热之时恶寒,恶寒之时亦发热,显非真疟也。热多寒少者,谓发热重而恶寒轻也。其人不呕,清便欲自可者,以辨邪仍居于太阳之表,尚未入里,或谓病邪未及少阳、阳明也。

八九日后病至如此,其见或有三途,若脉微缓,是邪退而正懈,为欲愈之兆;若脉微而恶寒,是血不足以充盈脉道,阳不足以温煦肌腠,阴阳俱虚之征,治当扶阳益阴,不可更汗更下更吐,重虚其虚;若面色郁郁红赤,是谓反又热色,乃邪正相争之象,身痒者,邪郁肌腠,欲出而不能之所为。此时此证之治法,用桂枝解肌,则发汗之力太微,难祛久郁之邪;以麻黄开腠,则发汗之力太猛,恐伤久持之正;故合二方而各取其半,雄而不猛,柔而不弱,俾阻于毛窍之邪从小汗而出,则表郁可解也。

(24)太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,却与桂枝湯則愈。

此論服桂枝汤药不胜病之辅助治法也。感邪有微甚,病势有轻重,药必中的,剂必达量,病方可愈。今太阳病初服桂枝汤而反烦不解者,是病重而药轻之故也。夫桂枝汤共煮取三升,先服一升谓之初服,药仅三分之一是量不足以镇邪,故反烦也。反烦二字当活看,如上文之烦,非但心烦之烦,乃赅太阳中风之病证而言。其法,可先于太阳之气所会处,与邪中太阳之部位,少阳之风池穴及督脉之风府穴针刺以泻邪气之势,而后再服桂枝汤以解之可也。

(25)服桂枝湯,大汗出,脉洪大者,与桂枝湯如前法,若形似瘧,一日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一湯。

桂枝二麻黄一湯方

桂枝一两十七铢(去皮)  芍药一两六铢  麻黄十六铢(去节)  生姜一两六铢(切)  杏仁十六个(去皮尖)  甘草一两二铢(炙)  大枣五枚(擘)

右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸藥,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云:桂枝湯二分,麻黄湯一分,合为二升,分再服,今合为一方。将息如前法。

此論服桂枝汤不如法之变证治法。太阳表病需服用桂枝汤者,必尊师嘱,俾遍身漐漐微似有汗者方佳,今反使大汗出,恐必致变也。若大汗出后,脉见洪大,身大热,口大渴,面赤心煩者,则邪已化热而病及阳明之氣,治宜白虎之清泄;若大汗出后,口不渴,心不烦,面不赤,热不涨,但脉洪大者,则为正气致力以御邪,病仍在太阳之表,故仍与桂枝汤如法而服。若其寒热阵作如疟,一日两发,乃为邪郁肌腠,不得外解,证较桂麻各半汤证稍轻,故宜二分桂枝一分麻黄,微发其汗以泄肌表之郁邪。

(26)服桂枝湯,大汗出后,大煩渴不解,脉洪大者,白虎加人參湯主之。

白虎加人參湯方

知母六两  石膏一斤(碎,綿裹)  甘草(炙)二两  粳米六合  人參三两

右五味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,温服一升,日三服。

此论服桂枝汤不如法而病变阳明之证治法也。第二十五条言服桂枝汤不如法,若脉洪大者,仍治以桂枝汤;此则论服桂枝不如法,脉亦洪大者,而治宜白虎加人参汤。二者何以不同如此?恐所感之邪与各自体质不同故耳。桂枝本为辛温之剂,二十五条所言,抑或感受风寒及体内素无郁热者,故虽服不如法致大汗出、脉洪大,而仍为风寒在表,此脉之洪大者,乃太阳之气藉药力而振奋以祛邪之象也。本条所言抑或感受风热及体内素有郁热者,故服不如法致大汗出、脉洪大,而有大烦渴不解之变。大烦渴不解,津液大伤之象;脉洪大者,热势内盛之象。以大汗后,津气徒伤而邪反被遗,未去之邪籍药性之温而化热之故也,故须主之以白虎加人参汤。

知母、石膏、甘草、粳米为白虎汤。方中知母色白,辛苦性寒,上清肺胃以泻火,下润肾燥而滋阴;石膏色白大寒,辛甘而淡,质重而降,其反上行入胃与肺,兼及三焦,清热之中兼以发散,经所谓火郁发之也;甘草色黄味甘,炙则性温,健脾益肺,补气生津,并佐石膏不致大寒以败胃;粳米色白甘凉,产于季秋,得天地中和之气,和胃靖肺,清热除烦,生津止渴;四味皆禀西方清肃之金气,故名白虎。再加益元气,生津液之人参,即白虎加人参汤,而为清热养阴,扶正祛邪之方也。

(27)太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脉微弱者,此無陽也,不可發汗。宜桂枝二越婢一湯。

桂枝二越婢一湯方

桂枝(去皮)  芍药  麻黄  甘草(炙)各十八铢  大枣四枚(擘)  生姜一两二铢(切)  石膏二十四铢(碎,綿裹)

右七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云,当裁为越婢汤,桂枝汤,合之飮一升,今合为一方,桂枝二分,越婢汤一分。

本條系倒裝句法,“宜桂枝二越婢一湯“句,應在”熱多寒少“句下。

此論太阳表虚兼表有郁热之治法也。邪感于太阳之气,寒邪每以太阳之本见而多恶寒,热邪则每以太阳之标见而多发热,孔子注《易》曰:“同声相应,同气相求,水流湿,火就燥,云从龙,风从虎,本乎天者亲上,本乎地者亲下,则各从其类也”。本条太阳病发热恶寒而热多寒少,则所感之邪必多挟风热,治之者不可但用辛温,必兼辛凉方可中的。故以桂枝二分以祛散风寒,更以越婢一分以疏散风热。麻黄,石膏,生姜,甘草,大枣是为越婢汤也,麻黄、生姜虽辛温之药,然配以石膏则由辛温而变辛凉。夫石膏辛甘而淡,体重而气降,色白入肺,大寒之药,凡辛温药得之,则温性顿失,遂成辛凉疏散之剂,此或为仲师治温病之一法也。

(28)服桂枝湯,或下之,仍頭項强痛,翕翕發熱,無汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术湯主之。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两  甘草二两(炙)  生姜(切)  白术  茯苓各三两  大棗十二枚(擘)

右六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升。小便利則愈。本云:桂枝湯,今去桂枝加茯苓、白术。

此論太阳中风兼脾虚湿停之治法也。曰服桂枝汤,或下之,而仍项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利云云者,是服桂枝汤或下之之前,病即如斯也,此太阳而兼太阴脾病者。夫邪犯太阳,太阳之气与邪相争,气血壅塞于头项,故头项强痛也;邪正相持,故翕翕发热也;邪壅气阻,腠理闭塞,故无汗也;太阴脾气兼受邪困,脾失运化,则水湿内停,湿停气阻,故心下满微痛也;太阳表气不开则肺气不能宣发肃降,太阴脾气不能转输则三焦水道受阻,故小便不利也。此乃太阳而兼太阴病者,若但用桂枝解表,何以能愈其病?心下满微痛乃水湿困遏太阴脾土,非阳明之内有燥屎,下之何益?此必太阳太阴兼而治之方可,故以桂枝加茯苓白术汤主之也。

方用桂枝汤以解太阳肌表之邪,加甘淡之茯苓,渗湿利窍以化水,加甘苦温燥之白术,健脾燥湿而运中州,二药与桂枝相伍,更增温阳之力,气化之功,是服之必效也。

本条“桂枝去桂加茯苓白术汤主之”句中“去桂”二字当属衍文,头项强痛,翕翕发热之太阳表病未去,何以去桂不用?水湿内困脾土,须待温化水气,正桂枝之用也,又何以去而不用?云无汗不得用桂枝者,是言桂枝无开腠启窍之力,须配麻黄方才有效,故麻黄汤中用之,此何以不得用也?此叔和编撰之误也,今正之。

(29)傷寒,脉浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,脚攣急。反與桂枝欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中乾,煩躁吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以复其陽;若厥愈足温者,更作芍藥甘草湯與之,其脚即伸;若胃氣不和譫語者,少與调胃承氣湯;若重發汗,复加燒針者,四逆湯主之。

甘草乾薑湯方

甘草四两(炙),乾薑二两

右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

芍药甘草湯方

芍药四两   甘草四两,炙

右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

調胃承氣湯方

大黄四两,去皮,清酒洗  甘草二两,炙   芒硝半升

右三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。

四逆湯方

甘草二两,炙  乾薑一两半  附子一枚,生用,去皮,破八片

右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚  乾薑三两。

此論太阳病发于少阴阳虚者误治后变证证治也。伤寒,伤于邪也;脉浮,自汗出,邪在太阳肌表,卫阳不固也;小便数,肾阳虚衰而膀胱不约也;心烦,阴盛于下,阳扰于上,正虚邪僭也;微恶寒,脚挛急,肾阳不足,卫阳无根,肌表筋脉失于温煦也;此太阳病发于少阴阳虚者,治宜桂枝加附子汤解表与扶阳合用方保无虞。今医者不明此理,但与桂枝汤以解表,反遗少阴之虚寒不顾,故致诸变丛生。

桂枝汤虽可解肌表之邪,但必将为发汗之药,服后虚阳随汗更虚,故生厥逆,津液因汗而耗,故生咽干,阴阳两虚,邪僭更深,故生烦躁,阳虚则寒气上逆,故生吐逆。如此变证,将何以治,仲师特示先救其阳,再挽其阴,以阴可济而阳易亡也。救阳以辛甘化阳之甘草干姜汤,取炙甘草甘温而益中气,干姜辛温而复中阳,待阳气回复,厥愈足温,再与酸甘化阴之芍药甘草汤,以芍药和血养津阴,以甘草缓急而柔筋脉。

若胃气不和谵语者,则误服桂枝之又一变也。桂枝辛温,走而不守,误服则邪气籍药力而化热内陷,未及少阴而止于阳明,以阳明之气本燥,又居中土,万物所归,无所复传也。阳明属胃,而居心下,燥热入胃,上扰神明,则胃气不和而谵语也。救变之法,当与调胃承气汤。其方以苦寒沉降之大黄下燥结,除瘀热,以辛苦咸寒之芒硝润燥软坚,推陈致新,佐以甘草之甘缓,一以抑硝黄之峻猛,一以补中而和胃气。

太阳而兼少阴之病,投以桂枝已属误治,若再行发汗,复加烧针,则必致亡阳,则非四逆汤救治不可也。

(30)問曰:證象陽旦,按法治之而增劇,厥逆,咽中乾,两脛拘急而譫語。師曰:言夜半手足當温,两脚当伸,後如師言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为風,大为虚,風則生微熱,虚则两脛攣,病形象桂枝,因加附子參其間,(此下有“增桂令汗出”句,当属衍文,故删去),附子温經,亡陽故也。厥逆,咽中乾,煩躁,(此下为“ 陽明内結,譫語煩亂”一句,当属错簡,故移见下文),更飲甘草乾姜汤,夜半陽氣還,两足當熱,脛尚微拘急,重与芍藥甘草湯,爾乃脛伸。陽明内结,譫語煩亂,以承氣湯微溏,則止其譫語,故知病可愈。

此仲师补释上文之义者也。证象阳旦,谓其证如桂枝汤证而非桂枝汤证,桂枝禀一阳初生之气而生,如阳之旦,故以阳旦喻桂枝。按法治之而增剧,谓按桂枝汤证治法而治之也,以其证似桂枝而非桂枝,故以桂枝法治则必增剧也。厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语,误治所生之变证也。仲师曰:言夜半手足当温,至附子温经亡阳故也一段,乃释前所言伤寒脉浮之义及治法。浮而兼大,乃虚脉也,虚者,谓少阴之真阳虚也,故有小便数,心烦,微恶寒,脚挛急诸证之见。斯证治法当参附子于桂枝汤中,以附子温经而救亡阳也。以下厥逆,咽中干,烦躁,更饮甘草干姜汤云云,皆救治变证之次第与方法也。

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