5600字长文,中医辨治郁证(抑郁症)

【郁证的概念】
广义的郁证,包括体内所有的气血运行的相关病症。因此内经,有“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之,言乎五气之郁也,人之脏腑应之……”的说法,的是人体的五脏六腑都会产生郁结气郁的现象,产生相关的病症,以及有对应的治疗方法。
朱丹溪在《丹溪心法.六郁》提到“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身之病多生于郁。”,并且他进一步提出“气血痰湿火食”六郁之说,应用到六郁汤、越鞠丸等代表方剂进行治疗。
而狭义的郁证主要是指情志不舒、肝气郁结的病机,比较对应着现代医学的抑郁症等疾病,当然这个病机也广泛存在于焦虑症、强迫症、癔病、躁郁症等疾病。

【抑郁症概述】
根据世界卫生组织WHO统计,全球共有大约3.5亿人(占全球人口的5%)遭受着抑郁症的折磨。
根据2019年北大团队在《柳叶刀》子刊发表的研究,中国患者超过9500万。这意味着,约等于每16个人中,可能就有一个人在被抑郁症侵蚀生活。

还有另一组数字:
截至2017年底,全国已登记在册的严重精神障碍患者581万人。在中国,由于精神健康领域医疗资源不足,抑郁症等精神健康疾病识别率仅有21%。
这意味着,还有近八成抑郁症患者没有被“发现”,能得到专业的医学、心理学帮助和治疗的人更是少之又少。
这组数字又告诉我们:抑郁症很常见的同时,却只有很少的抑郁症患者会选择求助。

因此,抑郁症存在着发病率高、诊断率偏低,并且发病呈上升趋势的特点,我国每年因为抑郁症自杀的人数超过20万人。

抑郁症有不同的分类方法,常见的比如有单相抑郁症,较重的情绪低落、兴趣缺乏为主;有双向抑郁症,有抑郁和躁狂的双重表现;有精神性抑郁症,抑郁的同时伴有幻觉妄想等精神症状;反应性抑郁症,是因为一些情绪外界事件打击的影响,导致持续一段时间的抑郁;继发性抑郁可有一些疾病如中风帕金森等引发;季节性抑郁症多见秋冬季节发病,春夏缓解或消失;产后抑郁症和更年期抑郁症是抑郁症高发的两个时段。

【抑郁症的相关症状】
抑郁症所能产生的症状大致可分为两大类,一类是精神情感方面的症状,其核心症状有心境低落、兴趣丧失和精力缺乏,可同时伴随有其他的精神情感方面的症状,如失眠、早醒、心悸、焦虑、坐立不安、幻觉、妄想等。而躯体的症状表现复杂而多变,以下通过一个实例来说明抑郁症其可出现的表现。
以下引叙某患者抑郁症状:
“1.头疼,几乎无时无刻在头疼。头晕,恶心,头疼时,感觉像是有一个大锤子在不断敲打我的脑袋内部。
头疼头晕恶心的时候自己越打起精神,自己越想努力地笑,就越头疼,越头晕。
2.浑身无力到了很严重的地步,走路腿发软,走路时甚至就想直接躺在地上休息一会儿。
3.感觉脑袋里始终都有一个剧烈膨胀的热气球一样。自己就像喝醉吸毒一样的神志不清,模模糊糊的感觉,这种感觉自己没有办法摆脱,挥之不去。看这个世界时,感觉很模糊。
4.入睡非常困难,临睡前坐在床上时还很困,一躺下就睡不着了。睡眠质量非常差。第二天早上醒来时也很难受,头脑很懵,浑身不舒服,连续三年的失眠。
5.精神萎靡严重,甚至想一直闭着眼睛,不想说话,不想有任何的表情。
整个人的状态就是完全萎靡的状态,自己没办法振奋起来精神。
自己控制不住的犯困。
6.身上一直发烫,就像一直有80度高温的水在往身上泼一样,整个人一直处于一种煎熬,焦躁的状态,自己就像在火炉上被一直烧着。
感觉有很烫的针在自己身上不断的扎,身体一直在持续出汗。
平时从嘴巴鼻子里呼出来的空气就和发烧的时候一样烫,烧得嘴巴和鼻子难受。
7.经常会心悸。很难受,心脏跳得难受,心脏就像要从肚子里跳出来似的。在床上翻身就会很剧烈的心悸,弯腰拿东西也会有这种感觉,深呼吸也会有这种感觉。
8.非常容易被吓到,不知道为什么,只是一个平常普通的声音,别人都不会被吓到,单独我会被吓到。
并且听到不太大的声音就会感觉很烦,受不了,震得耳膜疼。
9.自己控制不住地发呆,发呆时也控制不住自己,很难从发呆的状态中把自己及时拔出来,就像傻了一样。
10.大脑运转的速度和以前健康的时候,相差非常多,脑子转不动,对任何事情或者东西没兴趣,即使看喜剧片也不会开心,所有人都笑就我不笑,我已经很久没有感受到真正的快乐。
没有办法长时间集中注意力,上课时非常费劲。
11.平时生活都是强打着精神,不能长时间维持跟别人的正常交流,超过十来分钟眼皮就睁不开了,困的坚持不住了,非常难受。
12.对自己以前极度热爱的唱歌,弹钢琴,也不再喜欢,甚至还有点厌恶
13.经常喘不过气。
14..唱歌用不上劲,没劲唱歌。气息沉不下去,身体也用不上力。
15.没力气说话,说话总是软绵绵的。
16.感觉身体就像灌了铅一样,非常沉重,不愿意参加任何的活动。
17.嗓子很堵,平时说话都连不成声。
18.眼皮睁不开。感觉就像是有东西一直在向下拉着我的眼皮,睁开非常费劲。
19.鼻子和额头地区极度憋得慌,鼻子不透气。
20.绝大多数时间都很讨厌强光,暴露在阳光下感觉眼非常难受。
21.吃饭拿筷子时手会控制不住的抖动。
22.平时走路时有时腿会不受控制地弯曲。身上的肌肉会自己跳动,不受自己控制。
23.经常会感觉看不清东西。两只眼睛感觉很憋胀,干涩,总是喜欢揉眼睛。
24.感觉有东西一直在挤压我的脑袋,非常压迫的感觉。
25.感觉面部非常紧绷,下巴整个都是紧的,很累。
26.睡不好了一定会非常难受。睡好了也不一定会不难受。
27.平时几乎一直在拉肚子。
28.冬天时手脚很凉,夏天的脚也是凉的。
29.面无血色,眼神涣散。
30.从2015年10月开始有高血压,降不下去。
31.有时手指和脚趾会疼,就像有针在扎一样。
32.感觉自己吸不进气。吸气短,呼气长,吸气少,呼气多。
33.经常耳鸣。
34.感觉自己的思想仿佛脱离了肉体一样。”
我们可以看出除了心境低落、兴趣丧失、精力缺乏的症状之外,该患者还出现头晕,头痛,失眠,心悸易惊,出汗过多,注意力不集中,气短胸闷,咽喉异物感怕光,手抖,视物模糊,眼睛憋胀,常腹泻,手脚凉耳鸣等症状。
除此之外,其他比较多见的抑郁症躯体症状还包括有胃肠功能紊乱、胃痛、食欲不振、体重下降、躯体疼痛不适、性功能下降等。

根据全球不同地区的统计,在内科患者中抑郁障碍的患病率为5%~30%,因此这类的疾病在临床不同科室都比较多见,出现相应的躯体症状,我们先排除器质性的病变,可能如果症状和抑郁情绪呈现正相关,并且躯体症状的常规治疗无效,要高度怀疑抑郁症等可能。

【抑郁症的诊断治疗】
抑郁症目前并无特异的诊断方法,主要依靠症状以及患者的主观感受进行测评,主要依靠量表评分进行测评。

对抑郁症的治疗,主要有西药抗抑郁药物治疗,常用比如SSRI类药物,比如氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰等,根据统计这类药物的有效率约为50%,而用药后复发和复燃的概率达到50%~85%;电抽搐治疗主要用于一些急性发病如拒绝进食和自杀倾向等;心理治疗多方位的对患者进行心理引导和疏解,改变患者对疾病的认知,也有利于改善精神和躯体症状;中医药对于抑郁症的治疗也显示出独特的效果,接下来的内容主要从中医六经脏腑等角度对郁证进行分析。

【六经及脏腑辨治郁证】
“善诊者,察色按脉,先别阴阳”。
郁证,主要表现为情绪低落、精神萎靡、多寒凉之象,因此属于阳虚阴证,对应少阴经寒化证、厥阴经证、太阴经证、太阳经证;而多数郁证也多会同时兼有躁狂、烦躁、焦虑不安、失眠等证候,因此属于阴虚阳证,对应少阳经证、阳明经证、少阴热化证。

1、从少阴寒化证(心阳肾阳)辨治郁证
少阴寒化证的症状特点是“脉微细、但欲寐”,这和抑郁症所表现出来的精神症状、乏力容易疲乏、怕冷、腰膝酸软、一派萎靡之象,舌淡胖,苔白,脉沉细无力是相符的,理论基础主要为肾阳为一身阳气的根本,元气是人体的原动力,而心主神明,心主血脉,有推动气血的功能,因此心阳不足肾阳不足,都会是抑郁症发病的核心主要原因。典型代表比如四逆汤、桂枝甘草汤都可以广泛应用于少阴寒化郁证的治疗。

正如李可老中医所说:“我治100多例抑郁症,基本就是四逆汤,逐日加附子量,到一定程度,出一身臭汗,就有说有笑了,这个很奇怪,而且得病的大部分是大学生,家庭比较困难,环境压力比较大。”

再分享一病案:“李白召治一女;因与其母吵嘴而患癫疾。开始郁郁寡欢,不欲多言,以后寐多不醒,呼之不应,或昏昏欲睡,或语无伦次,时轻时重。多次求医诊治,屡用理气泻下之品,病无起色。见患者发育正常,面容呆板,两手交叉护胸,问其故,但言心中害怕,耳中如物 .阻塞,脉浮大,舌淡苔白。李氏处以桂枝45g、甘草20g。服一剂精神好转,二剂而嗜睡除,言语增,病情稳定,心悸耳塞消失,自云如梦一场。继服二剂彻底治愈。”

2、从厥阴证(肝)辨治郁证
厥阴经是阴尽阳生之经,和少阳经相表里,多见于寒热错杂证,尤其是寒多热少类的寒热错杂证,可从乌梅丸治疗。
此外,肝主疏泄,调畅情志,肝能够帮助肾阳升发,能升发阳气,能协助脾经升清,滋养四肢百骸;因此肝经气不畅,会导致枢机不利,阳气不宣,气血不能旁达四肢,也同样会出现精神不振、四肢经络酸软无力、手足逆冷等症候,这类症状可从四逆散、当归四逆汤等药方治疗,核心的要点是疏泄肝气、调达气血、升发阳气,延伸开来,后面的时方包括逍遥散、柴胡疏肝散都是此方法的变通和应用。

3、从太阴证(脾)辨治郁证
“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”;脾主运化,脾主升清,脾主四肢,脾胃运化吸收的水谷精微物质,必须借助肝的疏泄、肾阳的温煦、太阳经气的发散,才能够充养输布到全身,而其中的某一个环节出现障碍都会导致脾不升清气血不足,而导致精神萎靡不振相关的症状。
因此对于脾土寒湿太阴病症,用理中汤或附子理中汤进行治疗;脾胃虚弱,由此而导致的气血不足、心脾两虚等证,可以用小建中汤、归脾汤等以充养气血,滋养营血,以充养气力养心神;或脾不升清,而导致的四肢萎软无力,脏腑功能低下等,可以用补中益气类方进行治疗,或太阳经气闭阻,升发不利,也可间接导致脾不升清的证候,因此李东垣补土类方,多用风药治疗,尽是此义。

4、从太阳病(肺)辨治郁证
脾胃虚弱不能充养营卫,营卫不和经气不利,可影响全身气机的流畅,因此用桂枝汤有温通、补虚、解表、疏散多重的功效,内涵丰富,延伸应用很多;太阳表实证多是由于风寒邪气闭阻肺表皮毛,同样会影响气机流动,因此会出现畏寒、头身颈痛、身体酸痛等症,可从麻黄汤、葛根汤等药方治疗。
太阳蓄血证,以桃核承气汤为代表,更多是治疗淤血阻络、瘀热扰神,而导致的狂躁症,而对于燥郁症以瘀热为表现明显的可以参考此方。

5、从少阳(胆热痰扰)辨治郁证
柴胡类方的主症,包括胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等,多为抑郁症的病症,少阳枢机不利导致气机郁而不畅或痰气郁结郁化热痰热扰心神,会导致郁证,尤其是一些伴有燥烦、惊、悸等症状,除了小柴胡汤之外,柴胡加龙骨牡蛎汤,柴胡桂枝汤等是组成治疗燥郁症双相障碍的重要方剂,除此之外,胆郁痰扰、痰火扰心,临床常使用的温胆汤、礞石滚痰丸、癫狂梦醒汤等方子也可归属此类方延伸。

6、从阳明(胃)辨治郁证
阳明者,胃家实也。凡是胃腑气机郁滞不畅,胃热亢盛、腑气不通,皆属该经类病。
饮食运化不良,食积内停,湿阻气滞胃肠,胃火亢盛,或大便燥结不通,可以调达胃气,清阳明之热,或通腑泄热,或行气消滞,广泛应用于躁郁症之躁狂类症状的治疗,常用的方药,比如承气汤、白虎汤、保和丸、越鞠丸等。

7、从少阴热化证(阴虚火旺)辨治郁证
心阴不足不能制阳,或心火亢盛,可导致心神不宁出现的烦热、躁动不安、失眠的病症,临床常用代表的方子,比如有黄连阿胶汤;百合生地汤以治疗百合病;或用天王补心丸,以滋补心,清心降火,宁心安神。

8、其他多经合并或其他类型的郁证
如麻黄附子细辛汤可以用于太阳少阴合并病导致的郁证;柴胡桂枝干姜汤可用于少阳太阴合病导致的郁证;半夏泻心汤可用于太阴阳明合病。
半夏厚朴汤常用于部分以咽喉症状为主的梅核气,也属痰气郁结,“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”;“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之”。

【个人常用方,治疗郁证的专方参考】
“医道虽繁,而可以一言以蔽之者,曰阴阳而已”。总体来讲,表现为情绪低落、精神萎靡、周身困重无力,脉象细弱等症状的,属于阳虚阴症,用附子、桂枝、干姜、人参类的药及方,以提升阳气为主;表现为躁动、心悸、失眠、口干、面红目赤等症状的,属阴虚阳症。用黄连、麦冬、生地、百合、龙骨牡蛎滋阴降火清心安神除烦热。

临床所见,很多抑郁症,也会伴有惊恐不安悸动失眠等症状,多数寒热错杂,因此调和法应用最为广泛的,代表了方子比如柴胡桂枝汤,我常用柴胡、桂枝、干姜、半夏、竹茹、陈皮、茯苓、甘草为基础方调治抑郁症,有比较不错的效果。
临床具体的使用,比如热象明显的加入黄芩、黄连等;太阳表证阳虚明显,畏寒怕冷、周身疼痛的加麻黄、附子等;脾胃不和,运化不良,加入枳实、厚朴、青皮、神曲、苏叶等药物;中气不足,脾胃亏虚者,加入人参、黄芪、白术等。

如郝万山老师应用“柴胡温胆定志汤”治疗抑郁症,经治多例,证明该方药抑郁症有比较好的效果,以柴胡桂枝汤、温胆汤、定志丸为基础加减。

如我一月前治疗一18岁女孩,数月来常自觉烦躁,情绪波动大,抑郁容易受惊,不自觉流泪,影响学习;伴有口干,恶心,反胃,不思饮食,疲倦乏力等症状,月经数月一行,舌淡苔白腻。
用疏肝理气和胃,温阳调达气血的方法治疗,颗粒10剂后,症状改善较明显。用药:柴胡、桂枝、干姜、甘草、苏叶、青皮、香附、厚朴、莱菔子、半夏、竹茹、石菖蒲、莪术。(处方供参考,每个人情况有不同,不宜照方用药)

总结:抑郁症发病率高,诊断率低,呈上升趋势,严重困扰生活,临床所见,应用恰当的中医辩证治疗方法,多数也能够达到一些西药无法比拟的治疗效果,并且疗效更为持久巩固,值得继续研究探求重视。

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