两大类外用药物在特应性皮炎中的使用细节

特应性皮炎（AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤疾病，通常伴有剧烈瘙痒，且合并过敏性鼻炎、哮喘等特应性疾病，其发病与遗传、环境和心理等关系密切。外用药物如外用糖皮质激素（TCS）、外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCl） 是治疗AD的常用药物，为控制AD瘙痒一线药物。一．外用糖皮质激素（TCS）TCS有抗炎、抗增殖、免疫抑制和止痒作用，是治疗和控制AD的一线用药，可分为超强效、强效、中效和弱效药物。AD开始治疗时选用足够强度的TCS可在数天内迅速控制炎症，炎症控制后逐渐过渡到中弱效TCS或外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）。分类药物推荐弱效TCS氢化可的松乳膏、0.01%氟轻松乳膏、0.05%地奈德乳膏/软膏、0.025%曲安奈德乳膏等轻度及中度皮损、面颈部及皱褶部位（如腋窝、腹股沟、会阴部等）。中效TCS0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.2%戊酸氢化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏、0.025%氟轻松软膏及乳膏、0.05%丙酸氟替卡松乳膏等强效TCS0.05%醋酸氟轻松乳膏/软膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.025%丙酸倍他米松软膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.1%哈西奈德乳膏/软膏、0.05%卤米松乳膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏等重度、肥厚型皮损。超强效TCS0.05%氯倍他索乳膏、0.1%氟轻松乳膏、0.05%醋酸双氟拉松软膏等通常，超强效、强效糖皮质激素的不良反应大于中、弱效糖皮质激素。超强效和强效TCS一般每周用药不应超过50g，连续用药不超过2-3周，尽量不用于12岁以下的儿童，不应大面积长期使用，一般不用于面部、乳房、阴部及皱褶部位。对重度及肥厚型皮损，初治时可选用超强效、强效TCS，能短时间迅速控制炎症，待炎症控制后逐渐过渡到中弱效TCS或TCI。肥厚性皮损可选用封包疗法。对急性期泛发性严重或顽固皮损推荐短期（通常3d，但不超过14d）湿包治疗，可快速有效控制症状，特别适于不宜系统用药的儿童。TCS长期大面积外用（特别是超强效和强效TCS），或在皮损或封包治疗下，药物易吸收，可能致下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴抑制的表现。中效TCS可连续使用4-6周，12岁以下的儿童连续使用尽量不超过2周，不应大面积长期使用。弱效TCS可短时较大面积使用，必要时可长期使用，可用于儿童皮肤病，面部和皮肤柔嫩部位。面颈部及皮肤柔嫩部位推荐短期使用中、弱效TCS，儿童尽可能选择弱效TCS。软性激素包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松，可用于面部和皮肤薄嫩部位，适于老年人、婴幼儿，妊娠早期不建议使用丙酸氟替卡松。使用软性激素在症状控制后建议尽可能选择效能最低的TCS。TCS对人类胎儿的影响尚不明确，妊娠期慎用，若需使用应权衡利弊，尽量使用中效、弱效或不含氟的TCS如氟轻松、地塞米松等。婴幼儿、儿童，皮肤薄，代谢和排泄功能差，大面积长期使用TCS易出现系统不良反应，慎用超强效和强效TCS，尽量选择弱效TCS。中重度或易复发的AD者在皮损控制后，可采用长期“主动维持治疗”，即在易复发的既往皮损区每周使用2次TCS，可推迟AD的复发时间和减少复发次数，还可减少TCS的用量。二．外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCl）TCI有较强的抗炎作用，并选择性抑制T淋巴细胞，是治疗AD的抗炎药物，如他克莫司、吡美莫司，推荐用于面颈部、眼睑、褶皱部位及乳房、肛门外生殖器部位，因TCI长期使用不会引起皮肤屏障破坏、皮肤萎缩等不良反应。药物推荐特殊人群用药他克莫司（0.1%、0.03%）中重度AD①他克莫司（0.1%、0.03%）：2岁及以上儿童仅可使用0.03%规格，2岁以下儿童的用药安全性尚未明确。②吡美莫司（1%）：2岁以下儿童的用药安全性尚未明确。③妊娠及哺乳期妇女慎用。④不用于免疫受损人群。吡美莫司（1%）轻中度AD比较：①0.1%他克莫司软膏的抗炎效果和中强效的糖皮质激素相当，较吡美莫司的皮肤渗透性强，在降低AD的临床症状和体征方面的疗效和起效速度优于1%吡美莫司乳膏。②0.03%和0.1%的他克莫司软膏均可用于成人，但仅0.03%浓度的可用于2岁及以上儿童，2岁以下儿童的用药安全性尚未明确，不建议使用。吡美莫司乳膏儿童（2-11岁）和青春期者（12-17岁）的用量与成人相同。TCI单用可短期控制AD炎症症状，或皮损控制后长期“主动维持治疗”，可与糖皮质激素联用或序贯使用。部分急性期用药可能出现短暂的皮肤状况恶化，建议在TCS控制急性症状后使用，以减少皮肤刺激反应。不应采用封包疗法，不能用于侵蚀性或溃疡性的表面，以免增加药物全身吸收；避免用于可能恶化的皮肤病和恶性皮肤病（如皮肤T细胞淋巴瘤）。开始使用前首先清除治疗部位的感染灶，同时使用过程中尽量减少或避免自然或人工日光暴露，不要用紫外线治疗。参考文献：1特应性皮炎的合理用药指引（广东省药学会2021年8月31日）2中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）[J].中华皮肤科杂志,2020,53(2):81-853特应性皮炎瘙痒管理专家共识[J].中华皮肤科杂志,2021,54(5):391-3954规范外用糖皮质激素类药物专家共识[J].中华皮肤科杂志,2015,48(2):73-755中国儿童特应性皮炎诊疗共识（2017版）[J].中华皮肤科杂志,2017,50(11):784-7876老年皮肤瘙痒症诊断与治疗专家共识[J].中国皮肤性病学杂志,2018,32(11):1233-1236