甲亢患者也能使用左甲状腺素片?处方审核和点评不能想当然!
作者:郏亭亭
单位:安徽省舒城县人民医院临床药学室
来源:药评中心
门诊处方审核时遇到下面一张处方:
患者,女,40岁。诊断:甲状腺功能亢进症;医嘱:甲巯咪唑片10mg po qd,左甲状腺素钠片 100ug po qd。
这张处方合理吗?
第一反应是不合理。
甲巯咪唑属抗甲状腺药物(ATD),适用于甲状腺功能亢进症;左甲状腺素属甲状腺激素,适用于甲状腺功能减退症。两种作用完全相反的药物联用不适宜。
患者用药无小事,合不合理需深究!
一、甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶的区别
甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)是最常用的 抗甲状腺药物,作用机制是抑制甲状腺素合成, 对已合成的甲状腺素无抑制作用。卡比马唑(甲亢平)在体内逐渐水解成甲巯咪唑后发挥作用。
1.通常情况下,首选甲巯咪唑
一是因为,甲巯咪唑的半衰期更长,可以每天单次给药,用药依从性更高。
二是因为,丙硫氧嘧啶的肝毒性大。甲巯咪唑的肝毒性主要是胆汁淤积,丙硫氧嘧啶的肝毒性通常是损伤肝细胞,可引起致命性暴发性肝坏死。
2.严重病例、甲状腺危象和妊娠早期,首选丙硫氧嘧啶。
一是因为,丙硫氧嘧啶控制症状更快。
甲状腺素包括T4和T3。T4,全部来自甲状腺;T3,20%来自甲状腺,80%由外周血中的T4转化而成。 丙硫氧嘧啶能抑制T4转化为T3,可迅速降低血液中生物活性较强的T3水平,是重症甲亢和甲亢危象时的首选药物。
二是因为,丙硫氧嘧啶引起胎儿畸形的程度较轻。
甲巯咪唑已引起胎儿畸形的报道,包括胎儿皮肤发育不全、鼻后孔闭锁、食道闭锁、颜面畸形等。丙硫氧嘧啶相关畸形的发生率与甲巯咪唑相当,但程度较轻。所以妊娠前和妊娠早期优先选择丙硫氧嘧啶。
用药交待:
用药期间,若出现发热、咽痛、黄疸、陶土色粪便、深色尿液等,请及时就医(甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶均可引起粒细胞缺乏症和肝炎)。
二、左甲状腺素可用于甲亢的辅助治疗
1.抗甲状腺素药物治疗可分三个阶段
抗甲状腺药(甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶)治疗是甲亢的基础治疗,可分为初始阶段、减量阶段、维持阶段三个阶段(详见下表)。
2.左甲状腺素可用于维持阶段的辅助治疗
左甲状腺素片 药品说明书:抗甲状腺药物治疗甲亢,当甲状腺功能正常时和抗甲状腺药物合用。
2019年版 《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南》:初始阶段及减量阶段不主张联用左甲状腺素(L-T4), 维持阶段可联用L-T4维持正常的甲状腺功能。
医生处方的依据,一是药品说明书,二是国内临床诊疗指南。 基于以上判断,该张处方是合理处方。
三、合理使用左甲状腺素
抗甲状腺药药物治疗的 初始阶段和减量阶段不主张联用左甲状腺素(L-T4)治疗。
维持阶段,在以下几种情况时可以酌情联用左甲状腺素:
1.伴有突眼、甲状腺肿大患者。
长期使用抗甲状腺药,可使血清甲状腺素水平显著下降,反馈性增加促甲状腺激素(TSH)分泌,而引起腺体代偿性增生,腺体增大、充血。
加用左甲状腺素后,通过负反馈调节抑制TSH分泌过多,减轻对甲状腺的刺激作用,可缓解突眼、甲状腺肿。
2.药源性甲减。
对于抗甲状腺药物剂量比较难调整的患者,稍多一点,出现甲减,稍少一点,出现甲亢加重,可根据情况在抗甲状腺药物治疗的基础上,短期加用左甲状腺素,并适当调整抗甲状腺药物剂量的剂量。
值得注意的是:正确调整抗甲状腺药物剂量是整个治疗过程的关键,左甲状腺素(L-T4)只是甲亢的辅助用药,且不建议长期使用。
一点感悟:
当遇到疑似不合理的处方时,首先要查找最新的、公认的、具有法律效力的相关资料,并及时与医生沟通,了解实际应用情况,不要轻言不合理。