文献推荐 | 射频消融联合聚桂醇注射治疗婴幼儿腮腺血管瘤的临床研究
《中华整形外科杂志》
2016年7月第32卷第4期
射频消融联合聚桂醇注射治疗婴幼儿腮腺血管瘤的临床研究
韩涛 陈海妮 邹继军 季易 陈建兵 沈卫民 崔杰
摘要:
目的:探讨射频消融联合聚桂醇注射治疗婴幼儿腮腺血管瘤的临床效果。
方法:117例腮腺血管瘤患儿随机分为实验组32例、对照组1共30例、对照组2共28例及对照组3共27例,实验组采用射频消融联合聚桂醇注射治疗,对照组1为单纯射频消融治疗,对照组2为单纯平阳霉素注射治疗,对照组3采用射频消融联合平阳霉素注射治疗,术后随访6 - 24个月,评估实验组与3组对照组疗效的差异。
结果:实验组与对照组的治疗有效率比较,差异无统计学意义。对照组1患儿痊愈16例(53.3 %,其中9例治疗次数)2次,术后创面破溃、消化道反应、肝功能损害各1例,高热5例。对照组2患儿痊愈17例(60.7%),12例治疗次数)2次,术后创面破溃3例、消化道反应9例、肝功能损害6例、高热5例。对照组3患儿痊愈21例(77.8%),2例治疗次数)2次,术后创面破溃2例、消化道反应6例、肝功能损害4例、高热4例。实验组患儿痊愈25例(78.1%),4例治疗次数)2次,与对照组1 ,2比较,差异有统计学意义(P<0.05);术后创面破溃2例、消化道反应及肝功能损害各1例,高热6例,与对照组2,3比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
结论:射频消融联合聚桂醇注射治疗婴幼儿腮腺血管瘤效果确切,不良反应少。
关键词:
射频消融;聚桂醇;腮腺;血管瘤
文献编号:
DOI:10. 3760/cma. j, issn.1009一598. 2016. 04. 004
腮腺血管瘤是婴幼儿腮腺区最常见的良性肿瘤,其中女性发生率为男性的3倍,少数可累及双侧〔1-2],治疗方式多采用保守治疗、药物治疗及手术切除等〔3〕,因操作复杂、多次治疗、术后易复发等因素,致使其临床疗效不确切。2005年9月至2014年12月,我们对南京医科大学附属南京儿童医院烧伤整形外科收治的117例腮腺血管瘤患儿,分别采取了单纯射频消融、平阳霉素注射治疗、射频消融联合平阳霉素注射以及射频消融联合聚桂醇注射等方法进行治疗,旨在探讨射频消融联合聚桂醇注射治疗婴幼儿腮腺血管瘤的临床效果。
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资料与方法
1.1 一般资料
本组共117例,年龄1个月至3岁,平均9. 8±11. 6个月。全部病例均为首次接受治疗,病变均为单侧,术前诊断均排除快速消退型血管瘤。患儿术前均行CT检查,CT平扫均显T腮腺区不规则软组织密度肿块(图lA,2A),增强CT显T上述肿块明显强化(图1B,2B),CT结果显T肿瘤体积最大为8. 0cm x 7. 0 cm x 5. 5 cm,最小2. 0 cm x 2. 0 cm x1.0 cm,一般3. 5 cm x 2. 5 mm x 1. 0 mm。术前常规检查患者血常规、凝血功能、全套生化、心电图、胸片,排除手术绝对禁忌。
1.2 治疗方法
将117例患者随机分为4组。对照组1为单纯射频消融组，共30例;对照组2为平阳霉素注射治疗组，共28例;对照组3为射频消融联合平阳霉素注射治疗组，共27例;实验组采取射频消融联合聚桂醇注射治疗，共32例。
对照组1:采用美国ELLMAN射频消融仪，调至切割/凝血模式，电波输出强度设置在“最低有效强度”上，用射频针刺入血管瘤内，单针电极的凝固灶可达1 cm，射频时间10一15s，根据瘤体体积可以多点、多次消融，每点治疗完毕，停止消融后缓慢拔出射频针。
对照组2:于瘤体注射平阳霉素(天津太河制药有限公司，国药准字:H12020933 )，局部注射剂量0. 5mg/cm2，全身剂量小于0.3 mg/kg，用生理盐水稀释平阳霉索溶液，距血管瘤边缘2 mm进针，取多点、沿不同方向边进针，边注射药物，使药物均匀覆盖瘤体各部位，注射完毕压迫止血。对照组3:在对照组1的基础上，联合注射平阳霉素，方法及用药剂量同对照组2。实验组:在对照组1的基础上，联合注射聚桂醇(陕西天宇制药有限公司生产，国药准字:H20080445 )，每1cmx1cm面积约注射0. 5 ml，最大剂量不超过10 ml，配制药液时按1:2比例等体积混合空气，使其含有大量泡沫，距血管瘤边缘2 mm进针，取多点、沿不同方向边进针，边注射药物，每个点注射量不超过1 ml，注射完毕压迫止血。
所有患儿治疗2周后复诊，根据瘤体大小、表面颜色决定是否再次接受治疗，2次治疗间隔时间为2一4周。
1.3 疗效评价
根据中华日腔医学会“日腔领面部血管瘤及脉管畸形的诊断和治疗指南”【4】进行疗效评价。痊愈:血管瘤全部消失，无功能障碍;基本治愈:瘤体缩小80%以上，皮肤色泽接近正常或有轻度色素沉着，无功能障碍，但外观尚未完全恢复正常，尚需继续治疗;好转:瘤体明显缩小，但不足2/3，需继续治疗;无效:瘤体无缩小，保持不变或继续增大。
治疗后不良反应:消化道反应包括恶心、呕吐;肝功能损害指谷丙转氨酶> 40 U/L，谷草转氨酶>40 U/L。
1.4 统计学方法
应用SPSS 19. 0软件处理数据，计数资料转化为交叉表，组间指标的关系采用x2检验，以P<0. 05为差异有统计学意义。
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结果
实验组32例，25例经治疗后瘤体完全消失(图1-3）例均呈不同程度地缩小，外观未见明显异常。对照组1共30例，16例经治疗后瘤体完全消失;14例体积较治疗前缩小，其中3例瘤体表面仍可见血管影。对照组2共28例，17例经治疗后瘤体完全消失;10例体积较治疗前缩小，其中4例瘤体表面皮肤可见色素沉积;1例瘤体大小无明显改变。对照组3共27例，21例经治疗后瘤体完全消失;6例均呈不同程度地缩小，1例瘤体表面皮肤出现色素沉积。
实验组与3个对照组比较，有效率差异无统计学意义(P > 0. 05 );实验组与对照组1比较，痊愈率差异有统计学意义(P < 0. 05，表1);实验组中痊愈患儿治疗次数明显少于对照组1及对照组2，两两比较差异有统计学意义(P < 0. 05，表2)。
治疗过程中，每组均有病例出现创面破溃，考虑与射频或药物注射部位较浅相关，后经换药对症处理后均愈合。消化道反应和肝功能损害方面，实验组与对照组2、对照组3比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其余不良反应差异无统计学意义(P>0. 05，表3)。术后随访，所有患儿均行CT复查，痊愈患儿CT表现为瘤体基本萎缩机化，增强后无明显强化(图1C,1D,2C,2D);基本治愈及有效患儿CT表现为瘤体不同程度的残余，增强后可见部分强化;无效患儿CT表现和术前无明显区别。
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典型病例
患儿女，3个月，因右腮腺包块就诊，检查:右腮腺部皮肤稍显蓝紫色，局部隆起，约3. 5cm x2. 5 cm x 2. 5cm，瘤体肿胀柔软，经CT诊断为血管瘤(图3A,B)。采用射频消融联合聚桂醇注射治疗，2个月后复诊，瘤体基本消退，皮肤颜色正常(图3C,D)。
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讨论
腮腺血管瘤是婴幼儿腮腺区发生率最高的肿瘤之一〔5〕，由于肿瘤体积较大、不易自发消退、位置较深，且紧邻重要血管及神经，目前尚无统一的治疗标准。单纯手术切除存在手术创伤大、切除不完整、术后瘫痕明显及易复发等缺点【6】。Emsen 【7】报道手术切除前1个月，可用无水乙醇注射有效缩小腮腺血管瘤体积，减少术中出血，切除时可充分暴露并保护面神经，但由于疼痛剧烈、术后瘫痕等使其应用仍存在争议。药物注射治疗，如抗肿瘤药物，由于治疗并发症多、药物毒性大及易引起周围皮肤破溃等〔8〕，使其临床应用受限。近年来有研究报道，日服普蔡洛尔治疗腮腺血管瘤取得较好的临床效果，但治疗对象多为小于12个月的婴儿，对于大于1岁的患儿暂无明确的报道〔9-10〕。金云波等〔11]通过对婴幼儿巨大腮腺血管瘤(直径大于5 cm)超过5年的远期随访发现，11例日服普蔡洛尔治疗的患儿中，只有4例瘤体完全消退且无残留畸形，另外7例均需其他治疗方式进一步治疗。
射频消融治疗的原理是通过射频电波在接触机体组织后，组织产生阻抗，使目标组织内的水分子在射频电波作用下瞬间振荡汽化，引起细胞破裂蒸发，在低温(40-70℃)状态下实现切割、止血、混切、电灼、电凝等功能，具有损伤小、手术时间短、出血少等优点〔12]。然而射频消融治疗对于直径<5 cm的中小血管瘤治疗效果确切，痊愈率高，对于体积大的腮腺血管瘤则需要反复多次治疗提高疗效〔13〕。平阳霉素的作用原理是通过抑制细胞DNA的合成，切断内皮细胞结构，抑制异常内皮细胞增生，促使血管瘤发生变性、坏死而退化，但其不良反应明显，我们的研究中单纯平阳霉素注射组及射频联合平阳霉素治疗组均有显著的消化道症状及肝功能损害，且有文献报道用量过大会有肺纤维化风险〔14】。
为了避免及减少单项疗法的并发症，我们在射频消融基础上先后联合平阳霉素及聚桂醇注射治疗婴幼儿腮腺血管瘤，效果确切。通过术后随访，我们发现射频消融联合聚桂醇注射治疗痊愈率显著高于单纯射频消融治疗组，与单纯平阳霉素注射组比较差异无统计学意义，考虑与其总样本量较少有关。实验组中痊愈患儿治疗次数)2次仅有4例，也明显优于单纯射频消融治疗组及单纯平阳霉素注射组，可以减少患儿重复治疗成本。在与射频消融联合平阳霉素注射组比较时，实验组主要在术后消化道反应及肝功能损害方面有着显著的优势(表3)。
聚桂醇又称聚多卡醇、乙氧硬化醇，是一种血管硬化剂，主要通过血管内皮细胞蛋白质析出，破坏细胞膜脂质双分子层，使细胞膜破裂进而使纤维组织增生、粘连，产生血栓，最终达到硬化栓塞血管瘤的目的〔15}。其疗效缓和、不良反应小，治疗体表血管瘤及血管畸形的效果较好[16]。针对腮腺血管瘤体积较大、位置较深的特点，我们使用射频消融联合聚桂醇注射治疗可覆盖大部分病灶，射频消融使血管瘤组织坏死，不会引起瘤体出血，再利用聚桂醇注射硬化栓塞残余病灶，从术后CT随访可看出原血管瘤组织基本消融机化，效果显著。操作时注意以下几点:①避免面神经损伤，射频针穿刺点选择较重要，尽量靠近腮腺外侧刺人，结合瘤体大小不可穿刺人过深，避免损伤重要神经;穿刺导引针要见有回血，证明射频针位于血管内;如果射频过程中出现口角抽动，应立即停止，改其他穿刺点。②注射聚桂醇时要操作精确，经射频消融后瘤体组织大部已坏死，无明显渗血，穿刺时需见血液Ipl流才可注射药物，起到射频治疗的补充作用。③射频时间及聚桂醇用药量还要根据瘤体大小和部位而定，不可过量。
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