文献推荐 | 内镜下硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效
《中国病案》
2018年第19卷第5期
内镜下硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效
摘要:
目的:分析内镜下硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床效果。
方法:随机抽取138例研究对象，均为2016年1月-2017年9月食管胃底静脉曲张破裂出血患者，进行回顾性分析，内科保守治疗作为对照组，内镜下硬化剂注射治疗作为治疗组，比较两组临床效果。
结果:对照组共60例，急诊止血40例(66.67%)，1年生存42例(70.0%)；治疗组共78例，急诊止血65例(83.33%)，1年生存72例(92.31%)，两组差异显著(P＜0.05)，对照组再出血例14例(23.33%)与治疗组再出血19例(24.36%)差异不显著(P＞0.05)。对照组食管胃底静脉曲张改善总有效44例(73.33%)与治疗组食管胃底静脉曲张改善70例(89.74%)，治疗组优于对照组，P＜0.05。两组并发症发生情况差异无统计学意义(P＞0.05)。
结论:内镜下硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效明显，值得临床推广。
关键词:
食管胃底静脉曲张；出血；内镜引导；硬化剂
因门静脉压力增高，导致食管胃底静脉曲张，是肝硬化门静脉高压症患者最危险也是最严重的并发症之一。临床有研究显示肝硬化的患者中有大约二分之一的患者合并存在食管胃静脉曲张[1]。食管胃底静脉曲张破裂出血患者会出现呕血、黑便、心悸等临床表现，食管胃底静脉曲张出血严重可能危及患者生命，虽然有40%的患者其破裂出血会自然停止，但是还有20%左右的患者会在出血6周内死亡[2]。因此准确的诊断以及对症治疗非常重要。随着内镜技术的发展，内镜检查可以直接观察到患者食管、胃底静脉曲张程度和范围，已经成为目前诊断食管胃底静脉曲张最直接最可靠的方式。如果患者出现破裂出血还可同时进行介入止血治疗。目前控制和预防出血是门静脉高压治疗非常重要的一部分，而内镜治疗是其首选方式。
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资料与方法
1.1 资料来源
随机抽取2016年1月-2017年9月某院食管胃底静脉曲张破裂出血患者138例，采用内科保守治疗作为对照组，共78例，内镜下硬化剂注射治疗作为治疗组，对照组60例。
1.2 研究方法
1.2.1 纳入排除标准 纳入标准：(1)符合食管胃底静脉曲张诊断标准；(2)经医学伦理委员会同意，患者或患者家属签署知情同意书。排除标准：(1)影响治疗效果判定，或治疗会加重病情的患者；(2)肿瘤、血液病患者；(3)曾经患有器质性精神障碍的患者[3]；(4)神志不清、失语或者智力损害，以及其他不能配合临床治疗的患者[4]。
1.2.2 治疗方法 对照组患者采取全部禁食，给予抑酸、降门脉压、止血剂、保肝、抗炎等药物治疗。治疗组患者，在与对照组一致的治疗方案的基础上使用纤维镜、电子胃镜，硬化剂选用聚桂醇注射液，急诊的食管胃底静脉曲张破裂出血患者行急诊硬化治疗，尚无活动性出血而内镜下显示静脉曲张Ⅲ度者行预防注射治疗。
1.2.3 观察指标 对比两组急诊止血、再出血率、1年生存率。对患者随访1年～2年，了解患者再出血率，1年生存率。对比两组食管胃底静脉曲张改善情况，显效：患者食管胃底静脉曲张根除，静脉曲张消失，消化道粘膜呈正常色泽；有效：患者食管胃底静脉曲张基本消失，消化道仍可见细小血管[5]。对比两组并发症发生情况。
1.3 统计学处理
使用 SPSS19.0统计学软件完成数据的处理与对比，计数资料以(n，%)形式表示，通过卡方对其予以检验，计量资料则以(-x±s)的形式来表示，通过t对其予以检验，只有满足P＜0.05时，才可认为差异在统计学当中存在意义。
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结果
2.1 一般资料
对照组男48例，女性12例，年龄最大63岁，最小42岁，中位年龄55.15岁。治疗组78例，男62例，女性16例，年龄最大61岁，最小43岁，中位年龄54.85岁。两组差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组与治疗组的病毒性肝炎、合并肝癌、Child分级无统计学差异(P＞0.05)，见表1。
2.2 急诊止血及再出血情况
对照组急诊止血40例(66.67%)，1年生存42例(70.0%)与治疗组在急诊止血65例(83.33%)，1年生存72例(92.31%)，差异显著(P＜0.05)，对照组再出血14例(23.33%)与治疗组再出血19例(24.36%)，差异不显著(P＞0.05)，见表2。
2.3 食管胃底静脉曲张改善
对比分析发现，对照组食管胃底静脉曲张改善总有效44例(73.33%)，治疗组食管胃底静脉曲张改善70例(89.74%)，治疗组优于对照组，P＜0.05，见表3。
2.4 并发症情况
对照组并发症发生11例(18.33%)，治疗组并发症发生12例(15.38%)，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。
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讨论
食管胃底静脉曲张发生的主要原因是肝硬化失代偿期患者门静脉压力增高[6]。而食管胃底静脉曲张破裂出血是导致肝硬化失代偿期上消化道出血的主要原因[7]。患者会出现呕血、黑便、心悸、皮肤湿冷、血压下降等，存在较大的生命危险[8]。临床中目前比较常用的是采用食管钡餐造影、CT扫描、MRI扫描、内镜检查等方式实现诊断。其中，通过内镜超声引导，比起其他影像学方法具有穿刺距离近、定位更准确[9]，损伤和并发症大大减少的特点[10]。其操作相对简单，患者痛苦小，安全性更高[11,12]。
本次研究中，对照组急诊止血40例(66.67%)，1年生存42例(70.0%)，治疗组急诊止血65例(83.33%)，1年生存72例(92.31%)，两组差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组再出血例14(23.33%)，治疗组再出血19例(24.36%)，差异无统计学意义(P＞0.05)。在对照组的60例研究对象中，接受药物治疗，死亡18例，急诊止血有效66.67%；治疗组78例接受内镜下硬化剂治疗，其中死亡13例。死亡的13例中有8例因病情危重，大量出血，食管胃底静脉曲张破裂口大，治疗无效死亡。2例经治疗后再次出血接受外科手术治疗死亡，3例在院内1周内再次大出血，家属放弃治疗死亡。
本次研究发现两组并发症发生差异不显著(P＞0.05)。这是因为本次研究治疗组采用的内镜硬化剂治疗，聚桂醇在临床中比起鱼肝油酸钠可降低副反应的发生[13]。本次研究中并没有严重的并发症发生，大部分都实现自行缓解。值得注意的是，患者在接受硬化治疗的过程中，最大的风险就是注射部位出现大出血[14]。这一点提示在治疗的过程中不仅要做好快速完善的术前准备工作[15]，操作医师也要在操作过程中动作娴熟，具有丰富的临床经验和良好的心理素质[16,17]。
对照组食管胃底静脉曲张改善总有效44例(73.33%)，治疗组食管胃底静脉曲张改善70例(89.74%)，治疗组优于对照组，P＜0.05。钱贤峰[18]探究内镜下应用硬化剂治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床效果及安全性，内镜下硬化剂治疗联合药物治疗108例,单纯药物治疗59例,硬化剂治疗组中91例出血终止,17例患者死亡，研究发现控制食管胃底静脉曲张破裂急性出血中,内镜下硬化剂治疗较单纯内科保守治疗效果佳,存活率高。
综上所述，针对食管胃底静脉曲张破裂出血患者可考虑内镜下硬化剂治疗，整个操作简单，患者需承担的经济压力小，并发症少，还可获得有效临床效果，预防出血，值得在临床中推广与应用。本次研究不足之处在于没有研究硬化剂的使用是否会形成异位栓塞，这个方面仍然需要临床中更大样本、更加深入的研究。
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