📙文献速递 | 改良法注射聚桂醇与组织胶治疗Lgf型胃静脉曲张临床观察

世界华人消化杂志2016;24(27):3910-3914

改良法注射聚桂醇与组织胶治疗Lgf型胃静脉曲张临床观察

林海 徐燕 田峰 陈庆法 陈兴田

（山东省临沂市中心医院消化内科 276400）

■同行评议者

郝英霞,主任医师,保定市第一中心医院消化科;王甦,副教授,副主任医师,扬州大学临床医学院,苏北人民医院消化内科.

■背景资料

Lgf型胃静脉曲张一旦出血往往出血量较大,死亡率较高.传统三明治法是主要治疗手段,但亦存在如排胶再出血、曲张静脉治疗不彻底、异位栓塞等问题.临床中需要探索更佳的治疗该型胃静脉曲张的方法.

摘要

目的：

探讨内镜下改良式三明治法联合注射组织黏合剂及聚桂醇治疗Lgf型胃静脉曲张的临床疗效及安全性。

方法：

回顾性分析临沂市中心医院30例接受内镜下改良三明治法治疗(聚桂醇-组织黏合剂-聚桂醇)Lgf型胃静脉曲张患者的资料及随访情况,并分析其内镜下曲张静脉表现、内镜下止血成功率、曲张静脉改善情况、术中及术后再出血、腹痛、发热等并发症发生情况。

结果：

所有患者术后平均随访时间为6.43mo±2.82mo,内镜下止血成功率为93.3%,20例(66.67%)患者复查胃镜曲张静脉消失,7例(23.33%)患者曲张静脉减轻,3例(10.00%)无改善,总体有效率为90.00%。1例术中发生出血,1例术后24h再出血,经及时内镜治疗后血止。8例患者出现腹痛,2例出现发热及一过性菌血症,经对症处理好转,所有治疗患者均未发生异位栓塞。

结论：

改良内镜下改良三明治法注射联合聚桂醇联合组织黏合剂治疗Lgf型静脉曲张安全有效,并发症发生率低,但尚需进一步研究。

关键词

Lgf型静脉曲张;改良三明治法;组织黏合剂;聚桂醇;内镜治疗

■核心提要

本研究通过回顾性分析的方法研究内镜下改良三明治法治疗Lgf型胃静脉曲张内镜下治疗疗效及并发症情况,提示该方法可以联合发挥组织黏合剂与聚桂醇两种药物各自的优势,从而改善Lgf型胃静脉曲张内镜下治疗效果。

■研发前言

传统三明治法采用碘油作为稀释剂,可以迅速填塞胃曲张静脉,阻断血流,止血迅速,但也存在异位栓塞的风险.采用聚桂醇作为稀释剂不仅可以减少异位栓塞风险,而且可以发挥聚桂醇的纤维化与固化作用,促进曲张静脉消失.本研究旨在分析采用聚桂醇作为稀释剂的改良“三明治法”对于Lgf型胃静脉曲张的疗效.

中晚期肝硬化患者中有很大一部分是由于食管胃静脉曲张破裂出血死亡(esopha gogastric variceal bleeding,EGVB)。LDRf分型是目前食管胃底静脉曲张(gastric varices,GV)较新的诊断分型方法,并且可用于指导选择合理的内镜下治疗方法[1]。其中以内镜下传统三明治法注射组织黏合剂(碘油-组织黏合剂-碘油)治疗胃底曲张静脉应用较为广泛,改善了患者的生存率。但由于组织黏合剂引起血管局部炎症及纤维化作用弱,导致存在组织黏合剂用量大,排胶后再出血、曲张静脉易复发等问题,而且当组织黏合剂用量大时容易出现异位栓塞[2]。同时传统三明治法中所用的碘油稀释液如用量过度时也容易导致栓塞并发症[3]。因为硬化剂具有导致血管纤维化与固化的作用,从而可以改善曲张静脉内镜下治疗效果。故本研究通过对30例Lgf型胃静脉曲张患者采用改良“三明治法”治疗,即采用聚桂醇作为稀释剂,内镜下联合注射组织黏合剂与聚桂醇(聚桂醇-组织黏合剂-聚桂醇)治疗曲张静脉,取得了较好的疗效,现报道如下。

■相关报道

候运萌等报道将硬化剂与组织黏合剂联合注射治疗胃底静脉曲张在急诊止血、改善静脉曲张及控制曲张静脉复发方面疗效确切.

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资料与方法

1. 1 资料

30例行胃镜检查确诊Lgf型胃静脉曲张并于临沂市中心医院行改良三明治法治疗的患者均来自临沂市中心医院2012-04/2015-10消化内科住院患者,并经临沂市中心医院伦理委员会同意。曲张静脉诊断参考2009年中国消化系统静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案。其中乙型肝炎后肝硬化19例,酒精性肝硬化7例,原发性胆汁性肝硬化1例,其他不明原因肝硬化3例。男19例,女11例,年龄41-74岁,平均年龄53。53岁±9。59岁,23例有近期消化道出血病史。根据Child-Pugh分级分为A级22例,B级6例,C级2例。所有治疗患者术前均行上腹部强化CT检查,排除标准为有明显门静脉主干血栓和癌栓,有明显脾肾分流、胃肾分流道,合并肝性脑病、意识障碍或患者不配合检查及不签署治疗同意书者。内镜器材：胃镜型号Olympus260,注射针型号OlympusNM-200L-0423,康派特组织黏合剂(北京舜康医用胶有限公司),聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司)。

1. 2 方法

1.2.1 术前准备

所有患者术前均签署胃镜检查及治疗同意书,备三腔两囊管,心肺复苏相关设备,备血,建立静脉通路,并应用生长抑素类似物预防出血。

1.2.2 内镜治疗

检查前口服盐酸利多卡因胶浆局麻咽部,常规进镜及退镜全面观察有无GV并根据LDRf分型标准对GV进行分型。对确定为Lgf型胃静脉曲张患者于采用胃镜下改良“三明治法”联合治疗。治疗前于内镜活检通道内注入聚桂醇1-2mL预防组织黏合剂堵塞活检通道。内镜下选取静脉曲张最明显处,或有明显红色征及血栓附近作为注射点,快速出针并确保刺入静脉内后,依次快速注入聚桂醇2-3mL,组织黏合剂0.5-1.0mL,聚桂醇2-3mL(组织黏合剂用量由曲张静脉直径决定,一般1cm注射1mL,超过1cm按照0.5mL/cm追加用量)。注射完后迅速退回注射针,用注射针鞘检查曲张静脉是否变硬,如仍有静脉未完全变硬可重复注射,直至曲张静脉完全变硬。

■创新盘点

改良“三明治法”,即采用聚桂醇作为稀释剂,通过先于胃底曲张静脉内注入聚桂醇产生纤维化与固化作用,再注入组织黏合剂快速形成固体聚合物,最后再注入聚桂醇以预防组织黏合剂堵塞针道.此方法不仅充分发挥组织黏合剂与聚桂醇两种药物各自的优势,以改善Lgf型静脉曲张内镜下治疗效果,而且由于未应用碘油故降低了异位栓塞的风险.

1.2.3 疗效判定

所有治疗患者术后均严密观察病情,给予常规禁饮食1-3d,并给予抑酸、止血、补液及预防感染及生长抑素类似物治疗。治疗效果判定:止血成功:术后24h内无活动性出血且生命体征平稳;术后再出血:术后24h出现呕血和/或黑便,收缩压较基础血压降低超过20mmHg或心率增加>20次/min,未输血情况下血红蛋白水平下降>30g/L。GV改善判定:术后2wk、1mo、6mo复查胃镜。显效:治疗后静脉曲张消失;有效:曲张静脉较前明显塌陷或变为直线;无效:曲张静脉无改变或无法有效控制出血[4,5]。

■应用要点

改良“三明治法”采用聚桂醇作为稀释剂,联合组织黏合剂可以充分发挥组织黏合剂与聚桂醇两种药物各自的优势,在改善Lgf型静脉曲张的内镜下治疗效果方面有一定的临床意义.

1. 3 统计学处理

应用SPSS16.0统计软件进行分析,计量资料以mean±SD表示。

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结果

2.1 内镜下治疗情况

30例患者每次注射1-3点,平均每例患者注射1。93点±0.78点,组织黏合剂用量0.5-3mL,平均用量1.57mL±0.91mL,聚桂醇用量4-18mL,平均用量9.80mL±4.62mL。术中均未出现组织黏合剂堵塞内镜活检孔道情况。

2.2 疗效及并发症情况

所有患者均未出现术中及术后穿孔,1例(3.33%)患者术中发生出血,1例(3.33%)术后24h再出血,经及时内镜下治疗后血止。2例(6.67%)患者术后出现发热及一过性菌血症,体温均未超过38.5℃,8例(26.67%)患者出现腹痛,均可耐受,经对症处理好转。所有治疗患者均未发生异位栓塞。

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讨论

食管与GV破裂均是导致门静脉高压患者并发上消化道出血的主要原因。LDRf分型是目前国内较新的食管胃静脉曲张分型方法,不仅可以指导详细描述曲张静脉,而且可以指导优选曲张静脉最佳治疗方法及治疗终点的选择[3,6]。该分型系统中的Lgf型胃静脉曲张即GV虽然仅出现于18%-70%的门静脉高压患者,出血几率较食管曲张静脉低,但是由于该型静脉曲张主要分布于黏膜下层,侧支循环相对较少,出血量多较大,止血难度高,死亡率达45%-55%[7,8]。而急性出血未经治疗者1-2年再出血率亦高达60%,死亡率达33%[9]。

传统三明治法,即内镜下于曲张静脉内依次注射碘油-组织黏合剂-碘油或高渗糖-组织黏合剂-高渗糖是目前治疗Lgf型静脉曲张出血的首选治疗手段。可以迅速填塞血管,阻断血流,具有止血速度快,止血效果肯定的优势。既往已有文献报道[10,11]其有效止血率优于内镜下曲张静脉套扎及硬化治疗。但由于胃底曲张静脉管腔多较大,其形成的血栓容易被丰富的血流冲走,临床中发现该治疗也存在部分不足之处。主要集中于组织黏合剂本身及合用的稀释剂。首先由于组织黏合剂主要作用于黏膜下较大静脉血管,且引起局部血管炎症及纤维化作用较弱,因此容易导致曲张静脉栓塞不彻底,导致术后容易出现排胶再出血或曲张静脉复发。既往有报道该治疗的曲张静脉闭塞率仅为51%,再出血率可达8%-37%,而术后排胶时出血率可达6.1%[12-15]。而且组织黏合剂治疗的效果与用量密切相关,当组织黏合剂用量少时会使得曲张静脉治疗不彻底,容易复发,而如果量大则易导致异位栓塞,甚至肺栓塞发生[16,17]。并且有学者[1]认为注射组织黏合剂注射剂量过大是导致异位栓塞的第2个重要因素。

其次是传统三明治法中常用的稀释剂。其中高渗糖由于浓度高,注射时压力大,不易控制注射速度。注射过快可导致未完全固化聚合的组织黏合剂向远处迁移而引起异位栓塞,而注射速度过慢则会导致组织黏合剂在曲张静脉完全充填前即固化聚合,从而影响栓塞治疗效果。而碘油则可以增加异位栓塞的风险。因过量的碘油与组织黏合剂产生的固化物可以经过侧支循环引起远处组织器官栓塞。Hong等[18]报道过量的组织黏合剂与碘油可以经过胃肾分流及胃膈分流等侧枝通路引起异位栓塞[19]。而Cheng等[3]认为碘油是导致异位栓塞的重要原因。

由于聚桂醇作为硬化剂可以闭塞黏膜表层及深层的曲张静脉,从而显著降低静脉曲张复发率和再出血概率。同时也有研究[20]表明先注射硬化剂可以通过使损伤血管内皮形成血栓,使组织黏合剂局限化,从而减少或避免异位栓塞的风险。既往候运萌等报道采用聚桂醇、组织黏合剂、碘油的三明治夹心注射法可以增加胃底曲张静脉内镜下治疗疗效,减少术后再出血发生率。但该方法仍需应用部分碘油作为夹心稀释以预防针道堵塞[4]。故本研究对传统三明治夹心法进行了进一步改良,即采用聚桂醇作为稀释剂,通过先于胃底曲张静脉内注入聚桂醇产生纤维化与固化作用,再注入组织黏合剂快速形成固体聚合物,最后再注入聚桂醇以预防组织黏合剂堵塞针道。从而充分发挥组织黏合剂与聚桂醇两种药物各自的优势,以改善Lgf型静脉曲张内镜下治疗效果。而治疗中也发现联合注射两种药物后内镜下可见曲张静脉快速增粗变白变硬,复查胃镜可见多数患者曲张静脉闭塞或消失。这种治疗优势考虑与聚桂醇导致曲张静脉周围组织凝固坏死并导致血栓和纤维化,从而引起血管闭塞相关。而由于联合应用组织黏合剂,又可以减少单纯应用聚桂醇无法有效闭塞胃底曲张静脉及拔针时由于胃底静脉压力增大导致的穿刺点容易出血大量喷血或涌血的问题。对于评估疗效较为重要的术后再出血率及曲张静脉复发率方面,国内已有学者报道联合聚桂醇与组织黏合剂与传统三明治法的再出血死亡率均无明显差异,但联合治疗组的曲张静脉复发再出血率低于传统三明治法组,且联合治疗在紧急止血、消除和缩小瘤状曲张静脉的瘤体方面具有明确的疗效,提示联合应用聚桂醇与组织黏合剂可以减少曲张静脉复发出血[4,20]。

作为需要重点关注的异位栓塞问题,在本研究中所有患者均未出现异位栓塞。考虑一方面与采用聚桂醇作为稀释剂,而未应用碘油相关,另一方面则与联合应用聚桂醇可以减少组织黏合剂用量。同时或许也与预先注入聚桂醇可以通过使曲张静脉内皮损伤形成血栓继而限制组织黏合剂随血流漂移而避免血管栓塞相关,但尚需进一步深入研究[21]。

而腹痛、迟发性出血、一过性菌血症问题等考虑与聚桂醇导致局部组织炎症坏死吸收及形成溃疡相关,因此术后需应用质子泵抑制剂与黏膜保护剂以减少溃疡面的出血。并且由于肝硬化患者多伴有机体免疫力降低,因此术后可适当给予预防控制感染药物治疗[5]。

总之,采用内镜下改良“三明治法”治疗Lgf型胃静脉曲张可以扬长避短,发挥组织黏合剂和硬化剂各自的优势而有效控制曲张静脉出血、减少复发并且不良反应较少,有必要作进一步大样本的随机对照研究证实。

■同行评价

本文采用改良式三明治法联合注射组织黏合剂及聚桂醇内镜下治疗Lgf型静脉曲张，并取得了较好疗效,有一定的临床意义.