文献推荐 | 三种差异性TST手术疗效的回顾性研究
《中国肛肠病杂志》
2015年第35卷第12期
三种差异性TST手术疗效的回顾性研究
顾建华 王金双
(江苏省如东县中医院肛肠科 江苏如东 226400)
摘要：
为对比三种差异性TST手术治疗痔的近、远期疗效，回顾分析2011年1月至2013年6月行TST治疗的92例痔患者临床资料，其中低位吻合(A组，吻合口距离齿状线1.5～2.0cm)36例，高位吻合(B组，吻合口距离齿状线3.5～4.0cm)31例，高位吻合联合聚桂醇硬化注射(B组，高位吻合后吻合口上方及痔核注射聚桂醇)25例，对比三种方法治疗的患者术后并发症(20d内)、短期疗效(半年内)和中远期疗效(2年以上)。结果显示，1)近、远期疗效：三组患者均顺利完成手术。术后半年，三组患者均无复发；术后2年随访，A组(5.5％)、C组(4.0％)远期复发率明显低于B组(16．1％)，P<0.05；但A组与C组比较差异无统计学意义，P>0．05。2)术后并发症：(1)肛门疼痛。三组术后肛门疼痛情况比较差异无统计学意义，P>0.05。(2)肛门坠胀。A组术后肛门坠胀发生率(19．5％)明显高于B组(9.7％)、C组(8.0％)，P<0.05；B、C组比较差异无统计学意义，P>0.05。(3)便血。A组(11.1％)和B组(12.9％)术后便血发生率明显高于c组(0)，P<0.05；但A组和B组比较差异无统计学意义，P>0.05。结果表明，三种方法相比，高位吻合联合聚桂醇注射治疗痔效果最好。低位吻合虽然近期并发症相对较高，但其远期疗效较好，对于脱垂较重、经济能力有限、耐受力较强者，可行此术式。对于脱出症状严重，且无明显出血的痔患者，行单纯高位吻合即可取得较好的近、远期疗效。临床工作中，应根据临床效果、手术并发症及经济承受力三方面因素，选择适合患者的术式。
关键词：
痔；TST；聚桂醇；低位吻合；高位吻合；联合术式
为对比三种差异性TST手术(低位吻合、高位吻合、高位吻合联合聚桂醇硬化注射)治疗痔的近、远期疗效，回顾分析江苏省如东县中医院肛肠科2011年1月至2013年6月行TST治疗的92例痔患者资料，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
92例患者中，低位吻合36例(A组)，高位吻合31例(B组)，高位吻合联合聚桂醇硬化注射25例(C组)。A组男20例，女16例；平均年龄(49.0±5.2)岁；平均病程(7.2±2.8)年。B组男18例，女13例；平均年龄(46.0±3.9)岁；平均病程(6.9±2.5)年。C组男14例，女11例；平均年龄(52.0±4.5)岁；平均病程(8.2±3.1)年。三组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
使用苏州天臣国际医疗科技有限公司生产的TST33一T80型吻合器。术前完善相关检查，排除手术禁忌证，术前备皮，肥皂水清洁灌肠。腰俞穴麻醉，患者取侧卧位。麻醉生效后，用碘伏常规消毒，铺无菌洞巾，然后碘伏清洁肛管及直肠下段。扩肛器扩肛，使痔核部分充分暴露，根据痔核分布情况，选择合适开口肛门镜，钳夹并牵拉肛缘皮肤暴露肛管，将外涂石蜡油的肛门镜插入肛门，去掉内筒，旋转肛门镜开口至适当角度，缝合固定肛门镜于肛缘。用2一0可吸收线于黏膜下层行荷包缝合(低位吻合缝合高度为距离齿状线1.5～2.0cm，高位吻合缝合高度为距离齿状线3.5～4.0cm)，将吻合器旋开至最大限度，然后将其头部置人肛门镜内，头部置于荷包上端，吻合器和肛门镜保持在同一轴线上。荷包线收紧打结固定于吻合器轴杆上；在带线器的协助下，将缝合线从侧孔引出，并在适当距离打结，适度牵拉缝合线，将脱垂黏膜及黏膜下组织拉入吻合器内，顺时针方向旋紧吻合器(对于女性患者，应行阴道指检以确定阴道后壁光滑完整)，一次性用力完成击发，击发后保持关闭状态约30s，逆时针旋转一周，缓慢退出吻合器，取出切除的痔上黏膜，查看切除标本，检查吻合口出血情况，如有明显出血，以3一0可吸收线跨吻合口行“8”字缝合止血，“猫耳”状黏膜行结扎处理。聚桂醇联合术式在以上步骤完成后，分别于吻合口上方3、7、11点做黏膜下注射，吻合口下方注射痔核本体，注射至黏膜隆起且其表面血管纹理清晰，每点注射量不超过3ml。置入复方角菜酸酯栓保护黏膜，放置包裹凡士林纱布的软导管，宽胶布固定。
1.3 统计学方法
数据采用SPSS19.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 总体疗效
术后半年随访，三组患者均无复发。术后2年随访，A组复发2例(5.5％)，B组复发5例(16.1％)，C组复发1例(4.0％)。A组、C组远期复发率明显低于B组，P<0.05；但A组与C组比较差异无统计学意义，P>0.05。表明三种术式近期疗效相当，单纯高位吻合远期疗效优于单纯低位吻合和高位吻合联合聚桂醇硬化注射术。
2.2 术后并发症
肛门疼痛情况：三组患者术后半小时、5h、24h疼痛无明显差异，P>0.05(表1)。表明三种术式治疗患者术后疼痛情况相近。
术后肛门坠胀情况：A组术后肛门坠胀7例(19.5％)，B组为3例(9.7％)，C组为2例(8.0％)。A组术后肛门坠胀发生率明显高于B、C组，差异有统计学意义，P<0.05；B、C组比较差异无统计学意义，P>0.05。表明低位吻合术后肛门坠胀明显。
术后便血情况：A组便血4例(11．1％)，B组4例(12.9％)，C组0。A组和B组术后便血发生率明显高于C组，差异有统计学意义，P<0.05；但A组和B组比较差异无统计学意义，P>0.05。表明高位吻合联合聚桂醇硬化注射术后基本无便血情况，效果最好。
3 讨论
TST是以肛垫下移学说为理论基础，由PPH发展而来的一种新兴的治疗痔病的微创术式，有着并发症少、患者恢复快等优点。经过多年临床使用发现，荷包缝合高度的差异往往影响着术后恢复的效果，但在具体缝合高度上国内外学术界尚存争议。国外普遍在齿状线上5cm处做荷包缝合，仅仅切除痔核上方环形直肠下端黏膜，对于脱垂的痔及黏膜的上拉悬吊作用较弱，往往手术效果不理想，甚至无效[1]。2005年中华医学会外科学分会肛肠外科学组制订的《痔上黏膜环形切除钉合术暂行规范》指出荷包缝合应距齿状线上2.5～4.0cm。TST作为PPH衍生技术，其吻合高度我们也遵循这一规范，但临床观察发现虽然较之国外操作已经降低了吻合高度，但仍未能取得预期疗效，究其原因有三：悬吊力不足、断流不彻底、痔核没有有效萎缩。如果进一步降低荷包缝合高度，甚至切除部分痔核，的确能取得较好的远期疗效，但术后并发症较多，尤其是肛门坠胀。
肛垫组织是排便感受器，肛垫上皮内的感觉神经末梢极为丰富，肛垫上皮属肛管移行上皮，具有免疫和内分泌功能，对直肠内容物有非常精细的辨别觉，可引发保护性肛门反射，是绣发排便的感觉中心[2]。切除肛垫组织极易诱发术后疼痛及肛门坠胀，且直接切除肛垫组织也违反了TST建立于肛垫下移学说的理论基础。选择高位吻合联合聚桂醇术式，既能解决低位吻合术后肛门坠胀的问题，又能通过聚桂醇注射引起痔核组织发生无菌性炎性反应，然后逐渐纤维化，增强悬吊作用；而且聚桂醇可包绕痔内的静脉及小动脉，在其周围形成一层保护层，使薄弱的血管避免因排便等因素的损伤而出血[3]。同时，纤维组织可使血管腔闭塞，消除或减轻静脉的扩张和充血，使痔体发生萎缩，解决悬吊提拉断流不足的问题。因此，高位TST吻合联合聚桂醇注射是治疗痔病的一种优秀术式。
硬化网