值夜班如何避坑？给住院医师值夜班的7条建议！

案例

2011年12月28日下午，已妊娠39周的陈某某来到长乐市医院，为她接诊的是当天妇科一线值班医师吴某某。吴某某与二线医师杨某珍共同负责陈某某的诊疗。次日在吴某某查房之后，进行了血常规、尿常规、凝血四项和肝肾功能等检查。

2011年12月29日上午，陈某某的各项检查报告出来了，其中“红细胞压积43.8%、纤维蛋白原5.76g/L、白蛋白21.4g/L、尿蛋白+3”等结果显示异常。当时，经管的两名医师都已下班轮休，未及时主动跟踪检查结果，也没有将她作为新入院患者向下一班医师交接。

2011年12月31日晚9点半，陈某某顺产娩出一名女婴，但产后不久便出血不止。当晚正在值班的李建雪赶到产房处理，并排查出血原因。

李建雪处理后，阴道仍有活动性出血，考虑软产道裂伤，并通知了当天的二线医师王某兰。

王某兰到场后才从电脑里调出了两天前那张显示异常的化验报告，考虑陈某某可能患有子痫前期重度和低蛋白血症。近一步检查后，王某兰发现陈某某会阴左侧切口和阴道右侧后壁两处伤口出血，便与李建雪等人进行了修补缝合。

缝合术后，陈某某生命体征一度恢复平稳，此时，李建雪吩咐助产士等人再观察一会儿，并亲口告知护士，“陈某某是产后大出血的病人，需继续一级护理”，后李建雪去处理其他患者。

2012年元旦凌晨2点45分，陈某某在被送回病房后又出现面色苍白，血氧饱和度快速降低，李建雪随即打电话通知其他医生前来抢救，但未能挽回陈某某的生命。

事发后，福建省医学会作出医疗事故技术鉴定意见认为，该起病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。事故直接导致原长乐市医院共14人被处理，李建雪也于2013年1月23日被吊销医师执业资格，开除党籍。

2017年12月4日，福州市仓山区人民法院作出一审判决，判处李建雪犯医疗事故罪，免予刑事处罚。李建雪不服，提出上诉。

李建雪认为，一审判决混淆了值班医师和住院医师的岗位职责，并且错误认定了死者陈某某患有子痫前期重度。她指出，陈某某在门诊产检、入院检查、分娩过程中都没有发现血压升高，不符合子痫前期重度的诊断标准。

一审时，产科危重症权威陈敦金教授曾作为专家证人出庭。他指出，子痫前期重度是妊娠期高血压疾病的一种，只有在血压升高的基础上出现尿蛋白才符合诊断标准，仅凭尿蛋白3+不能诊断。即便陈某某确有子痫前期重度，剖腹产比顺产的风险更大，因此采取阴道分娩的方式也并无不当。

李建雪认为，自己严格遵守了医院的规章制度和诊疗常规，尽职尽责地对产妇进行救治，不存在严重不负责任的情况。

李建雪案经媒体报道后，也引发了社会及医疗业界的强烈关注。此案审理过程中，多地组织召开卫生和法学界研讨会。有专家认为，轻易入罪将使医生每日工作“如履薄冰”。此外，是否构成医疗事故罪，要看患者人身损害的结果是否与医务人员严重不负责任的诊疗行为有必然的联系。

2019年6月26日，备受关注的案件二审在福州中院公开开庭审理。近一年后，李建雪收到了等待已久的无罪判决。

福州中院于2020年6月11日作出二审判决：撤销原判，判决李建雪无罪。

福州中院认为，李建雪不是死亡产妇的经管医师，不负有主动查看化验结果的义务，也无从将其作为重点巡视对象。在值班巡视病房的过程中，李建雪已在《待产、产程观察记录》上做了记载，且在陈某某产后出血后，及时向上级医师报告，并配合进行抢救，已履行了职责。一审判决中关于“李建雪不负责任而导致对病情认识不足、诊断错误，没有采取预防产后出血措施等一系列后果承担医疗责任”的评判认定存在错误，且对于她作为下级医师因参与诊治而应与上级医师共同承担诊疗责任的意见缺乏依据。

此外，从陈某某的化验结果来看，并不能预先推断出产后存在出血的可能性，且李建雪在陈某某产后出血发生后的诊疗符合常规。福州中院认为，福建省医学会医疗事故鉴定意见对子痫前期重度的诊断、出血量和补液量的评估、产后出血原因等方面存在问题，相关部分认定意见不予采信，“医疗事故鉴定意见认定医方应承担主要责任，一审判决则将医方责任等同于李建雪个人责任，缺乏依据。”

与此同时，针对产妇的死亡原因，此前福建省医学会鉴定意见为“产后出血导致的失血性休克”。对此，福州中院认为，该结果是基于病征作出的推断，未经法医尸检，没有进行病理诊断，对死亡原因的认定不具有唯一性、排他性，不能作为定案依据，亦不予采信。

综上，二审判决认定，李建雪对产妇陈某某实施的诊疗行为符合诊疗常规，不存在严重不负责任的情形，不符合《刑法》第三百三十五条规定的医疗事故罪的构成要件，原审认定事实部分错误，适用法律不当。

因此，福州中院决定，撤销一审判决，判决上诉人李建雪无罪。

该案例的信息量较大，很多地方值得我的反思，每一次的医疗案件我们都要深入分析，并试想如果是自己，会怎么做？所以从事医疗行业，我们每天都在如履薄冰，如果每天顺利平安度过，都应该庆幸还“活”着。

大部分住院医师承担着医院一线夜班的任务。

还记得你的第一个夜班当时是什么心情么？

恐慌？焦虑？兴奋？六神无主？.......

是否是这样：一个电话铃声都能震出“室速”。

每个医院的夜班轮班制度及收治病人制度是不大一样的，但是对于年轻的住院医在值夜班的时候，态度都应该是一样的，那就是要保持一颗“谨慎”的心，有些和技术有关，更多的还是需要一定的套路，避免掉坑！

夜班总是有人欢喜有人忧，有的人夜班是“招财猫”，夜间收的病人比白天多，一晚上抢救；有的人夜班很平静。但是对于医生的成长后者不是好事，几次下来会发现，那些夜班很“折腾”的医生往往成长很快。

大家都想上一个安逸的夜班，书看看电视剧追追，不是么？但事实上事与愿违，很多时候夜间很凶险，与其说病情突然恶化，还不如说突发发现病情变化，真正在临床工作久的就会发现：病情一般不会“突然”变化，多是医生疏忽了这些“突发”之前的预兆。

所以上夜班之前，一定要逛下病房，去观察哪些病人状态不佳，评估新病人的情况怎么样，尤其重点关注病重病人及手术后病人。

那怎样尽早识别出可能会出现病情恶化的病人呢？

如何早期识别危重患者

1、及时对危重病人生命体征、重要脏器功能监测，曾经听过国内重症大咖的讲座，他的经验是：看病人的呼吸！呼吸急促的往往的病情恶化的前兆；

2、对患者出现的“奇怪”临床症状（不能用常规解释的）要深思熟虑，如有不解及时请示上级医师；

3、关注病房中危重病人的药物治疗、检查单（对需要干预的异常指标看主管医师是否有处理），一旦患者病情变化能够及早做出合理预判，对可能出现的情况也能进行尽早干预；

4、老年人机体储备力差，告知家属随时可能出现的意外情况，因为往往老人的症状不典型，如感染不发热，心梗无胸痛，阑尾炎无腹痛。所以在病人呼叫医生时，一定要床边仔细查体；不要因为困懒得起床而下口头医嘱。

5、青壮年的代偿比较强，容易被忽略，必须要重视异常的体征及实验室检查结果；解释不了的症状可以进行一些检查。

6、长期饮酒或精神病、神志异常无法正确表达主诉的患者，详细查体，密切关注血气、生化、血象、脏器功能变化；不要因为患者不配合而选择性忽略一些体征和症状。

7、熟记常用急救药物的剂量及用法；可以临危不乱的正确规范使用，保证时效。

养精蓄锐

漫长的夜班，突发的紧急情况，都需要你保证有充足的体力和集中的精力。值夜班前最好休息一下。多喝水，适当摄入高蛋白高维生素的食物如：水果，坚果，牛奶都是很好的选择。

掌握病房动态

上夜班时一定要获得完善的交班——哪个病人白天出了问题，有没有今天刚从ICU回到病区的病人，随身带好所照顾的病人／病区的所有病人列表。对于重症患者或者可能在夜班时期发生危险的病人一定要在夜班初期抽时间去了解他们的基本情况，好在发生变化时第一时间知晓某些情况对这个病人是正常或者不正常的。

和ICU的同事搞好关系，搞好关系，搞好关系，重要的事情说三遍，他们是很多时候能真正救你的人！

把握分寸

什么时刻应该或者不应该叫醒上级，什么事情你可以或者不可以自己做决定，一定要有非常清晰的思路。不要因为害怕吵醒上级而延误病人的治疗，上级的雷霆之怒你可能担不起，但是病人的生死你更担不起。意料之中将死的病人如果预期在短时间内离世不管多晚都要通知家属让他们见最后一面。

充电学习

手机里装上一个医学相关软件、考试软件，没事的时候就看点文献、病例，浏览一下国内外最新的指南。翻看其他同行上传的经典病例和专家解答，颇有受益。巩固理论知识也是为了更好的工作。

交代病情

下夜班一定要完善的交班给常日班住院医生，哪个病人出了危险，你的判断原因是什么，你做了什么，你需要他继续做什么等等。好让接班的医生顺利开展工作。

休息

下夜班后一定要休息！休息！休息！不要觉得自己年轻扛得住，你看这些年猝死的医生有多少是年纪大的？毕竟上一次夜班是很伤身的，望诸位保重！

住院医生的理论知识还是要靠自学，也许繁忙的工作让你无心看书，不妨用刷题来巩固这些知识点。有扎实的理论基础做铺垫，按照医院规章制度执行，在开展临床工作会变得更加得心应手！

文：八哥

编辑/排版：规培君