【衡道丨笔记】「白求恩·肿瘤病理学社」无惧「恶黑」，胸有成竹课程学习笔记（六）
「白求恩·肿瘤病理学社」项目由白求恩公益基金会发起，旨在提升相关疾病病理诊断的规范化，进一步扩大和实现精准治疗前的准确诊断。
今天由瑞金医院的笪倩老师带来恶黑病理诊断系列课程《无惧「恶黑」，胸有成竹》第六讲：《皮肤黑色素瘤规范化病理诊断》的配套学习笔记。
上海瑞金医院
主治医师 硕士
笪倩
皮肤黑色素瘤流行病学
主要发生于白种人，尤其是阳光过度照射的人群；
发病率：欧洲＜10-25/105，美国20-30 /105，澳大利亚50-60/105；且在逐年增加；
最主要的外源性因素：紫外线照射；
Chen et al. 2014 annual report of cancer in China
我国皮肤黑色素瘤年发病率约0.49/105，且呈持续性增长；
主要发生在肢端，如足底、指/趾、手掌等；阳光照射的皮肤发生率较低；
恶性度高，易发生远处转移，就诊时多为晚期；
少数病人首发转移，但原发病灶不明确。
皮肤黑色素瘤WHO分类
间歇性日光损伤型黑色素细胞肿瘤
浅表扩散型黑色素瘤
单纯雀斑和雀斑性黑色素细胞痣
交界痣
复合痣
皮内痣
发育不良痣
斑痣
特殊部位痣
晕痣
美尔森痣
复发痣
深部穿通性痣
色素性上皮样黑素细胞肿瘤
联合痣
慢性日光损伤型黑色素细胞肿瘤
恶性雀斑样型黑色素瘤
促结缔组织增生型恶性黑色素瘤
Spitz肿瘤
恶性Spitz肿瘤（Spitz黑色素瘤）
Siitz痣
色素性梭形细胞痣（Reed痣）
肢端皮肤黑色素细胞肿瘤
肢端皮肤黑色素瘤
肢端皮肤痣
生殖器和粘膜黑色素细胞肿瘤
粘膜黑色素瘤
粘膜雀斑样黑色素瘤
粘膜结节性黑色素瘤
生殖器痣
起源于蓝痣的黑色素细胞肿瘤
起源于蓝痣的黑色素瘤
蓝痣和细胞性蓝痣
蒙古斑、伊藤痣、太田痣
起源于先天性痣的黑色素细胞肿瘤
起源于巨大先天性痣的黑色素瘤
先天性黑色素细胞痣
先天性黑素细胞痣伴增生性结节
眼部黑色素细胞肿瘤
结节型、痣样和转移性黑色素瘤
结节型黑色素瘤
痣样黑色素瘤
转移性黑色素瘤
皮肤黑色素瘤分类
原位黑色素瘤
浸润性黑色素瘤
皮肤黑色素瘤的病理诊断
临床表现
标本的完整性送检及规范化取材对全面评价肿瘤的生物学行为十分重要；
不同类型皮肤黑色素瘤的病理诊断和鉴别诊断：
1. 恶性黑色素瘤的早期病变，仍然是诊断的难点；
2. 鉴别诊断难点：一些生长活跃少见的痣、生长活跃的交界病变；
影响预后的组织学指标的应用。
皮肤黑色素瘤的临床表现
A（Asymmetry）不对称性；
B（Border）皮损边界不规则，通常呈扇贝样；
C（Color）色素不规则和不均匀；
D（Diameter）直径大于6mm。
WHO皮肤肿瘤病理学和遗传学（2016年版）
大体标本的处理
临床大体信息：临床医师应提供首次手术前的病变大体照片和/或皮肤镜照片
皮肤黑色素瘤标本类型
1. 根治性切除标本；
2. 切除活检标本。
手术医师应标注各切缘方位
1. 切取活检；
2. 环钻活检；
一般用于大范围病变的诊断性活检，手术医师应提供送检组织的病灶特点（溃疡/结节/色斑）。
标本预处理
1. 体积较大的标本必须间隔2~3mm书页状切开
2. 10%中性缓冲福尔马林液固定6~48小时
标本检查和取材
1. 皮肤肿瘤必须描述表面有无溃疡，周围有无卫星转移灶，卫星转移灶的数量、大小及其与主瘤结节的间距；
2. 垂直于皮面以2~3mm间隔书页状切开标本，测量肿瘤厚度和浸润深度；
3. 病变最厚处、浸润最深处、溃疡处必须取材；主瘤体与卫星灶之间的皮肤必须取材，用于明确两者的关系；
4. 肿瘤小于２cm者全部取材，3cm以上者按１块/5mm取材；
5. 切缘取材方法有两种，分别为垂直切缘放射状取材和平行切缘离断取材，后者无法判断阴性切缘与肿瘤的距离，建议尽量采用垂直切缘放射状取材法，有助于组织学判断阴性切缘与肿瘤的距离；
6. 前哨淋巴结检查：建议行石蜡切片检查；按2mm间隔平行切开取材后分别包埋，每块组织非连续性多层面切片3张；
7. 区域性淋巴结检查：尽可能仔细查找所有淋巴结；淋巴结数量一般为：腹股沟≥10个，腋窝≥15个，颈部≥15个。
选自《Ackerman外科病理学》
影响预后的组织学指标
Clark水平分级（Clark level）：指皮肤黑色素瘤的浸润深度，分为 5 级：
1级：肿瘤局限于表皮层（原位黑色素瘤）；
2级：肿瘤浸润真皮乳头层，但未充满真皮乳头层；
3级：肿瘤充满真皮乳头层，并使真皮乳头层扩大；
4级：肿瘤浸润真皮网状层；
5级：肿瘤浸润皮下组织。
Breslow厚度（Breslow thickness）：指皮肤黑色素瘤的肿瘤厚度，是T分期的基本指标：
1. 非溃疡性病变：从表皮颗粒层垂直测量至肿瘤浸润最深处；
2. 溃疡性病变：从溃疡基底部垂直测量至肿瘤浸润最深处。
无溃疡从颗粒层测量，有溃疡从溃疡基底部测量；
显微镜下不好测量时可以借助扫描切片。
溃疡形成
1. 是黑色素瘤T分期的重要指标
2. 组织学特征：
肿瘤表面皮肤表皮全层（角质层至基底膜）缺如；
存在宿主反应：如纤维素沉积，中性粒细胞渗出；
周围上皮的反应性增生；
排除外伤或手术等因素所致。
水平生长期（radial growth phase）
1. 皮肤黑色素瘤发展的早期阶段，肿瘤细胞局限于表皮内，或者已进入真皮乳头层，但肿瘤细胞以单个或小巢状存在，真皮内瘤巢小于表皮内瘤巢且无核分裂像；
2. 一般认为本期黑色素细胞不具有转移潜能。
垂直生长期（vertical growth phase）
皮肤黑色素瘤发展的中晚期阶段，黑色素细胞进入真皮并向纵深发展，真皮内出现大于表皮内瘤巢的肿瘤细胞团，可见核分裂象。
选自《McKee′ Pathology of the Skin》
肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）：在肿瘤细胞之间浸润、破坏肿瘤细胞巢的淋巴细胞，不包括围绕在肿瘤周边的淋巴细胞。肿瘤浸润淋巴细胞较多时提示预后好。
可用浸润淋巴细胞的数量和范围来表示程度：
1. 无肿瘤浸润淋巴细胞；
2. 有，但不活跃（局灶区域有肿瘤浸润淋巴细胞）；
3. 活跃（整个肿瘤床内弥漫的淋巴细胞浸润）。
肿瘤消退（regression）：
包括临床消退和组织学消退，对于临床和组织学消退的判断仍较为困难，其与黑色素瘤预后的关系尚有争议。组织学消退一般指机体对黑色素瘤的自主反应，包括淋巴细胞浸润、黑色素瘤细胞减少或消失、噬黑素细胞反应、真皮纤维化和表皮萎缩等。
核分裂像计数：
采用真皮热点区或代表性区域核分裂像计数，计算方法是计数每平方毫米的有丝分裂数。核分裂像数量不作为T分期的依据，但研究表明它是黑色素瘤的独立预后因子。
微卫星灶（mircrosatellites）：
位于皮肤或皮下组织的显微镜下转移灶，邻近或位于原发性黑色素瘤深部，不与原发灶相连。
1. AJCC（第8版）中未做大小和距离要求。
2. 欧洲专家共识（Update 2019）和CSCO黑色素瘤诊疗指南（2019版）中定义为直径大于0.05mm，距离原发灶至少0.3mm，位于真皮网状层、脂膜层或血管的瘤巢。
免疫组化（Sox-10、HMB45等）有助于识别隐匿的微卫星灶
卫星转移灶：与皮肤原发性黑色素瘤的间距不超过2cm的肉眼可见的皮肤和/或皮下转移灶。
皮肤黑色素瘤不同组织学类型特点
表浅扩散型黑色素瘤
常见于间断接受日光照射的部位，如背部和小腿等。组织学上以明显的表皮内派杰样播散为特点，肿瘤性黑色素细胞常呈上皮样，异型性显著 。可以为水平生长期或垂直生长期。
恶性雀斑样型黑色素瘤
常见于老年人长期日光照射的部位。组织学上以异型黑色素细胞雀斑样增生为特点。一般用恶性雀斑来表示其原位病变，用恶性雀斑样黑色素瘤表示浸润性病变。
肢端皮肤恶性黑色素瘤
我国最常见的皮肤黑色素瘤类型，发生于无毛部位（手掌、足底皮肤和甲床）。组织学上以基底层异型性黑色素细胞雀斑样或团巢状增生为特点，肿瘤细胞呈梭形或上皮样。预后较差，可能与分期晚有关。
结节型恶性黑色素瘤
指垂直生长期的皮肤黑色素瘤，周围伴或不伴水平期或原位黑色素瘤成分。临床表现为快速生长的膨胀性丘疹/结节。组织学上表现为真皮内巢状、结节状或弥漫性异型黑色素细胞增生，分裂活性高。
促结缔组织增生型恶性黑色素瘤
特点是梭形肿瘤细胞浸润性生长，伴有明显的间质纤维化和胶原。经典的瘤细胞细长，泡状核伴有明显的嗜酸性核仁。淋巴细胞浸润常呈结节状。
痣样恶性黑色素瘤
低倍镜下为疣状或半球形病变；中倍镜下为弥漫性或巢状的生长模式；瘤细胞类似于A型痣细胞，但染色质粗糙，核仁明显，核分裂象易见。
Spitz黑色素瘤
与Spitz痣鉴别：肿瘤直径常>10mm，分布不对称，边界不清，有溃疡，不规则的融合的细胞巢，核分裂活跃，表皮内Paget样播散，真皮内金润较深等。
皮肤黑色素瘤组织病理诊断报告内容
送检标本的类型（穿刺活检、切除活检、环钻活检、部分切除活检、根治性切除、扩大切除等）
诊断+组织学类型
肿瘤大小（肿瘤负荷，T分期指标）
肿瘤的厚度（Breslow depth）—浸润深度
有无溃疡形成（T分期重要指标）
核分裂像数（独立预后因子）
微卫星灶
Clark分级
生长期（水平或垂直生长）
有无肿瘤的消退（与预后的关系尚不明确）
肿瘤浸润淋巴细胞情况（无、不活跃、活跃）
脉管瘤栓
神经侵犯
侧切缘及基底切缘
转移性病灶
前哨淋巴结转移及数目，是否结外侵犯
区域淋巴结转移及数目，是否结外侵犯
报告内容取决于手术方式和送检标本的完整性。
选自《中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识》
皮肤黑色素瘤免疫组化检测
黑色素细胞标记物：S-100、Sox-10、HMB-45、Melan A：敏感性和特异性不一，一般建议同时选用至少2-3个抗体；
良恶性鉴别诊断辅助标记物：
– P16：良性痣常阳性，黑色素瘤常阴性，但不能单独作为判断良恶性的标准；
– Ki-67：良性痣常小于1%，浅层阳性；黑色素瘤常大于5%，散在或基底部阳性；
– Cyclin D1：黑色素瘤表达较高；
靶向治疗相关标志物：
– PD-L1：免疫相关的标志物；
– BRAF。
皮肤黑色素瘤分子诊断
荧光原位杂交检测：
– 主要应用4个探针：MYB（6q23）、RPEB1（6p25）、CCND1（11q13）和6号着丝粒（CEP6）；
– 绝大多数黑色素瘤都伴有11q和6p拷贝数增加；
– 可加做MYC（8q14）和P16（9q21）位点探针。
黑色素瘤涉及的分子通路
丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路的异常是皮肤黑色素瘤发生和发展的关键因素
BRAF基因突变：
黑色素瘤中BRAF基因突变最常见
白种人突变率：50%（V600E突变90%）
中国人：25.5%（V600E突变89.1%）
靶向治疗前需检测BRAF基因突变
推荐了检测方法：qPCR法、Sanger测序法、NGS法
远处转移、高危险III期患者推荐BRAF V600基因突变检测
推荐优先使用转移灶组织，如果不能获得，也可使用原发灶组织（原发灶与转移灶BRAF基因突变存在差异）。
黑色素瘤BRAF检测重要性：(BRAF突变靶向治疗)
靶向治疗：
BRAF联合MEK抑制剂是BRAF V600突变的转移性黑色素瘤首选治疗方式:目前被FDA和NMPA获批的BRAF/MEK双靶抑制剂仅有达拉菲尼+曲美替尼；
2019年CSCO恶性黑色素瘤诊疗指南推荐：所有黑色素瘤患者治疗前都应做BRAF基因检测1。
NRAS基因突变
黑色素瘤标本中NRAS基因突变率15%-20%；
NRAS基因突变与BRAF基因突变互相排斥，极少数患者这两种基因同时突变；
针对NRAS基因突变的靶向治疗方法尚处于研究阶段。
c-KIT基因突变
黑色素瘤c-KIT基因突变率1%-3%；
最常见于粘膜、肢端和慢性日光性损伤的皮肤黑色素瘤；
如BRAF和NRAS基因无突变，在使用c-KIT抑制剂（甲磺酸伊马替尼）前推荐检测c-KIT基因突变；
c-KIT基因最多见的突变位点位于第11和13号外显子，约占50%；其对甲磺酸伊马替尼疗效较好。
其他分子诊断方法
二代测序（NGS）
液体活检
– 循环肿瘤细胞（CTCs）
– 循环肿瘤DNA
– 循环肿瘤RNA
主要参考书目及文献
中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（2017年版）
European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics-Update 2019