国内首个《男性骨质疏松症诊疗指南》的权威解读来了
骨质疏松症是女性的“专利”？
当然不是！男性也有不少！
而且骨质疏松症的诊疗还有男女差异！
2020年10月，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会颁布了我国首个《男性骨质疏松诊疗指南》（以下简称《指南》）发布，引起内分泌代谢科和医学界同仁的广泛关注。近日，在北京协和糖尿病与内分泌转化医学论坛暨代谢性骨病高级研修班（2020年）上，来自北京协和医院内分泌科的李梅教授进行了《指南》解读。
男性骨质疏松症的关注度亟待提升！
既往，骨质疏松症常常被认为是“女性病”，因为男性在青春期，其峰值骨量、骨皮质厚度和骨骼周径都高于女性。但值得注意的是，男性体积骨密度、皮质骨厚度及骨骼刚度随年龄增长，会出现明显下降。
根据最新的人口调查数据，可以估算我国男性骨质疏松患者约1400万，而骨量减少的男性患者高达1.1亿。其中，我国50岁以上人群的男性骨质疏松症患病率为6%，这发病率似乎比女性低（图1），然而50岁以上男性骨量减少的发生率为46.9%，与女性接近。
图1 50岁以上男性与女性骨质疏松症及骨量情况
但目前，我国骨质疏松症知晓率、检测率并不乐观，尤其在男性群体。据调查，男性20岁以上人群对骨质疏松症的知晓率只有10.5%，需要防范骨质疏松症的关键人群（50岁以上人群）接受骨密度测量的比例只有3.2%；而确诊骨质疏松症的患者对疾病的认知率只有7%。
图2 男性骨质疏松症诊知晓率和诊断率极低
一旦患有骨质疏松症，患者极易发生骨折，一项国内研究显示，在骨质疏松症骨折中，男性占30%~40%，其中50岁以上男性骨质疏松症骨折高达13%~30%。
在骨质疏松性骨折中，又以髋部骨折最为危险。调查显示，男性骨质疏松症患者髋部骨折所致死亡率明显高于女性，且男性各部位的骨质疏松症骨折都会明显增加患者死亡率。
面对这样的现状，该怎么办？让我们一起跟随李梅教授，通过以下5步，掌握男性骨质疏松症的诊治方法！
5步走，悉知男性骨质疏松症诊治方法
■ 男性骨骼主要受5大方面的因素精密调控（图3）
图3 性别、年龄、遗传、肌力等因素影响
■ 男性骨质疏松症风险评估工具与女性相似
骨质疏松症风险评估：主要采用国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松风险一分钟测试题，脆性骨折风险评估则采用骨折风险预测工具（FRAX）。
表1 IOF和FRAX的区别
骨量评估：主要是双能X线吸收测定法（DXA），是目前诊断男性骨质疏松症的重要依据，用于预测骨折风险和评估抗骨质疏松症药物疗效。但《指南》中补充了新的评估方式，包括X线平片、骨超声、定量CT、外周定量CT和骨小梁分数等。
图4 骨质疏松症骨量评估方法
■ 诊断男性骨质疏松症应重视继发因素和鉴别
诊断依据主要参考脆性骨折和骨密度判定，目前诊断标准是沿用女性骨质疏松的诊断标准，但指南特别强调，如果Z值≤-2.0，判读为“低于同年龄段预期范围”或低骨量者，则应重视鉴别诊断，寻求病因。
图5 基于骨密度测量结果的诊断标准
男性骨质疏松与女性不同，其原发性骨质疏松症主要是青年、中年及老龄化相关性骨质疏松症，约占30%~35%，而65%~70%的男性患者为继发性骨质疏松症。
表2继发性骨质疏松症常见疾病
■ 排查继发性骨质疏松风险
除一般检查外，应重视多种内分泌激素对男性骨骼代谢的影响，包括垂体性腺轴、垂体肾上腺轴、甲状腺轴的功能、骨转换指标检测等，必要时完善骨扫描、骨活检，结合具体情况完善肿瘤相关检查，如多发性骨髓瘤、前列腺癌等。
图6 相关检查内容
■ 治疗选择也应针对病因
基础治疗：主要包括生活方式的调控和一般药物治疗（钙及维生素D），《指南》建议，对骨折高风险男性的25羟维生素D浓度应调整到30ng/ml以上。
图7 基础治疗
病因治疗：由于男性骨质疏松症主要以继发性为主，因此，病因治疗尤其重要。
哪些患者应该给予强有力的治疗药物呢？
图8 需联合强有效的抗骨质疏松药
尽管美国食品药品监督管理局（FDA）批准了双膦酸盐、地舒单抗、特立帕肽用于治疗男性骨质疏松症，但在我国，国家食品和药品监督管理局（SFDA）批准用于男性抗骨质疏松症的药物只有阿仑膦酸钠和唑来膦酸。
这些药都是通过调控骨转换过程来治疗男性骨松，但仅有较少的临床研究证实上述药物对男性骨质疏松症的治疗效果：
循证医学证据证实，双膦酸盐能增加男性骨密度；
目前唯一一项以男性为研究对象的、以骨折为终点的研究显示，唑来膦酸能增加男性患者骨密度，降低椎体骨折风险；
其他一些研究证实，特立帕肽也能增加男性患者骨密度，但对男性骨折的影响尚有待深入研究。
另外，女性患者有激素替代治疗，那是否雄激素可以用于男性呢？
研究显示，性腺功能减退容易导致骨质疏松症及骨折风险的增高，但是没有证据表明雄激素可以预防骨折，因此只推荐雄激素用于治疗性腺功能减低或雄激素水平减少的男性，而老年男性（尤其75岁以上男性），尽管性腺功能减低，在临床使用雄激素替代治疗时，仍要充分评估其获益与风险。
目前，临床治疗男性骨质疏松症的药物相对匮乏，有关药物治疗研究纳入的男性患者样本量也相对较少。因此，李梅教授呼吁，在未来能多开展男性骨质疏松相关临床研究。
总结
李梅教授
医学博士、博士导师
北京协和医院内分泌科主任医师
现任北京协和医院内分泌科副主任
兼任中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会候任主任委员
北京医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会候任主任委员
中国研究型医院学会罕见病分会理事
中华医学会内分泌病学分会罕见病学组委员
任《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》《基础医学与临床杂志》《中国全科医学》杂志编委
作为负责人，主持国自然项目五项，北京自然科学基金课题一项
任《中国第一批罕见病目录释义》《罕见病诊疗指南（2019版）》专著编委
以第一或通讯作者发表论著100余篇，其中SCI论著40余篇
2019年作为主要参加者获得华夏科技进步一等奖、教育部科技进步二等奖
来源：医学界内分泌频道