小课堂 l 第九讲 王莒生谈白癜风与风邪的关系及其用药
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晚上好~
很高兴又到了周五的小课堂时间。非常抱歉，最近常常不能及时将文章发出。小编对于每周的选题，想和大家一起学习什么，真的很苦恼呀~希望小伙伴们也可以和我分享一下你们想要学习的内容，我们一起学习，度过这个愉快的周五晚上。
王莒生谈白癜风与风邪的
关系及其用药
王莒生 主任医师，研究生导师，北京中医学会副会长、北京中西医结合学会会长等，曾跟师张志礼(已故)、陈美、周乃玉、林杰豪等多位全国名老中医学习中医皮科、内科各种疑难病的治疗，擅长治疗干燥综合征、白癜风、湿疹、痤疮等皮科疾病。
浅谈“风邪”
风邪分为外风和内风，前者指六淫之首的风邪；后者指肝血不足的内风，二者不可混淆。本病风邪是指致病具有善动不居、轻扬开泄等特性的外邪。风邪为病，四季常有，以春季为多见。
风邪与皮肤病的关系
风邪是导致皮肤病的重要因素之一。如《金匮要略》载：“邪气中经，则身痒而隐疹，指出风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞”；《诸病源候论》记载：“附皮肉，生与肉色无异，如麦豆大，谓之疣子，即疣目也。亦有三数相聚生者。割破里状如筋而强，亦微有血，而亦复生。此多由风邪客于皮肤，血气变化所生……”《千金要方》曰：“凡脚气病，皆由感风毒所致”；《证治准绳·疡医》曰：“夫紫癜风者……此皆风湿邪气客于腠理，气血相搏，致荣卫否涩，风冷在肌肤间，故令色紫也”；《医宗金鉴·外科心法要诀》描述四弯风云：“此证生在两腿弯、脚弯，每月一发，形如风癣，属风邪袭人腠理而成，其痒无度，搔破津水，形如湿癣”；《济生方》“夫癣之为病，种状不同。古方所谓干癣、风癣、苔癣之类……此由风湿毒气与血相搏，凝滞而为此疾也”。可见皮肤病的发生多与风邪相关，或兼夹湿、热，或入里化热，生燥，致瘀，伤阴。如《温病条辨》云：“五运六气，非风不利，风也者，六气之帅也，诸病之领袖也。”
白癜风与风邪的关系
一、白癜风的发病特点与风邪的致病特点相似。
白癜风发病的起始部位多为头面及肢体上部。《素问·痹论》说：“风者，阳气也。”风为阳邪，具有升发、向上、向外的特性，正因于此，风邪侵袭常伤害人体的上部和肌表，易于伤人上部，易犯肌表、腰部等；《太平圣惠方·治白癜风诸方》云：“夫白驳者……多生项面，点点斑白……”《医宗金鉴·外科心法要诀 》云：“此证自面及颈项，肉色忽然变白，状类斑点……”白癜风发病多无定处，发展迅速。与风善行数变，其致病病位游移，行无定处，变化无常和发病急骤的特性相似。《肘后备急方》“面颈忽生白驳，状如癣……”《外科大成·不分部位小疵》中，关于白驳风候的论述有“生于面颈间，……甚原侧斑白，毛发亦变白，延遍身……”白癜风发病的临床表现多无自觉症状。与风常无形，致病多无自觉症状相似。《诸病源候论·白癜候》云：“面及颈项身体，肉色变白，与肉色不同，亦不痒痛”；《外科真诠》记载：“白驳风……其色驳白。形如云片，亦无痛痒”；《古今医统大全·癜风证》云：“……发而为斑，黑白相杂，遍身花藻，甚者变而为紫、白癜风，虽无疾痛害事，不可以不防微而杜渐也”。白癜风发病时白斑多循肝经分布。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大指从毛之际，上循足附上，去内踝一寸，上踝八寸……上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，……布胁，循喉咙之后，上入亢颡，连目系，上出额……会于巅。其支者从目系下颊里，还唇内……”
白癜风患者多见白斑发于足背、双下肢内侧、双上肢伸侧、肛门会阴部、侧肋、额部、眼角及口周。
二、风邪是导致白癜风发病的关键因素。
《诸病源候论》将其归属为“发无定处”类，指出“风邪相搏、气血不和”，《太平圣惠方》曰：“此皆风之与热伏留肌腠之间，气血不和，乃生斯疾也”。《证治准绳》曰：“肺风流注皮肤之间，久而不去所致。”《普济方》则提出该病为“肺脏壅热，风邪乘之，风热相并，传流营卫，壅滞肌肉，久不消散，故成此也。”《神农本草经疏》则认为此病是“肝脏血虚生风所致，盖肝为风木之位，藏血之脏，血虚则发热，热甚则生风。”而明代医学著作《寿世保元》《医学入门》也各自提出“紫癜风、白癜风乃因心火汗出及醉饱并浴后毛窍开时，乘风挥扇得之，扇风侵逆皮腠所致。” “赤者，谓之赤癜；白者，谓之白癜，乃肝风搏于皮肤，血气不和所生”。清代的《疡科大全》《外科真诠》也有相关的论述：“白癜风……风邪所壅之处，渐变为白矣。”“风邪搏于肌肤，气血不和而成。”从上述原文中可见风邪外袭直中腠理肌表；亦可见脏腑经络功能失调，复感外邪；亦可见脏腑风盛内动等，均揭示了风邪导致此病的发病特征及规律，即风为春季所主之气，风性主动善行，风邪为六淫之首，百病之长。其他外在病因也可依附风邪而导入人体，引发本病。
三、白癜风的发病病机与风邪关系密切。
王莒生教授认为无论外风还是内风，白癜风都与之关系密切。《本草经疏》云：“盖肝为风木之位，藏血之脏，血虚则发热，热甚则生风。”其认为白癜风是肝脏血虚生风所致。《医学入门》云：“赤白癜乃肝风搏于皮肤，血气不和所生也。” 近代著名中医皮肤病专家赵炳南教授认为，七情内伤，肝气郁结，气机不畅，复感风邪，搏于肌肤，致气血失和而发白癜风。此即属贼风留恋不去，肝气内郁，气血失和之白癜风。《内经》云：“诸风掉眩皆属于肝”，故王莒生教授认为本病与肝的关系最为密切。病机中风邪为患、气血失和、气滞血瘀均与肝相关。本病是由于各种原因（如先天禀赋不足，或后天失养，或外伤、大病等耗损）所致肝肾不足，气血亏耗，生风生燥；加之情志不畅，肝气郁滞，导致气血不行，肌肤失养，而出现皮肤白斑。
白癜风用药与风邪的关系
一、散外风，息内风。
《素问·玉机真藏论篇第十九》云：“风者，百病之长也”。王莒生教授认为无论外风、内风都不可忽视。清·龙之章在《蠢子医》中指出：“治病风药断不可少”。故治疗白癜风时风药必不可少。风药是一类气味轻薄、具有春气风木特性，用于祛风或治疗风病的一类药物，其特性可概括为“升、散、透、窜、通、燥、动”。风药的主要作用如下。
①风药可解表祛风，祛除兼夹之邪。风药具有透窜游走之性，亦能祛除在里之邪，如内生之湿、瘀热之火、热化之燥、内生之毒等；
②风药可畅通表里，加强活血化瘀的功效。风药开表，可畅通由里达表之气机，通调三焦及经络之气滞，开散肌腠，祛邪解表。“风药”活血的作用早在《神农本草经》就有记载，其中有“刺蒺藜主恶血”“麻黄破癥坚积聚”“荆芥主寒热……下癖血”“羌活入心，主载血脉之流行”“川芎主中风入脑，妇人血闭无子”“白芷主血闭”“威灵仙疏通经络，则血凝痰阻，无无立豁”等。《名医别录》又指出细辛“主血不行，安五胎”，刺蒺藜“主恶血，破癥结积聚”，麻黄“破癥坚积聚，消赤黑斑毒”，桂枝“通血脉，理疏不足，宣导百药”，秦艽“主疝瘕，去老血，产后余疾，腹痛，利五脏”等。吴越·日华子《日华子本草》指出天麻“通血脉开窍”。东汉·张仲景将“风药”活血的功效运用于临床实践。其创制的“桂枝芍药知母汤”“黄芪桂枝五物汤”“枳实薤白桂枝汤”方中皆用大量“风药”或直接活血，或与活血药配伍，加强活血化瘀之功。
③风药引经。风药具有游走之性，善于引药归经，临床治疗上焦或头面疾病时，常用风药引经。如羌活祛太阳之风，白芷祛阳明之风，柴胡祛少阳之风，苍术祛太阴之风，细辛、独活祛少阴之风，川芎、吴茱萸祛厥阴之风等。故王莒生教授治疗白癜风多选用麻黄、荆芥、防风、细辛、羌活、浮萍、白芷、辛夷、苍耳子、威灵仙、秦艽、白蒺藜等风药疏风散邪祛湿和加强活血化瘀的作用；同时对于病程日久善用虫类，如蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、乌梢蛇、蝉蜕、水蛭等，入络搜剔祛邪，其中地龙清热息风通络，蝉蜕质轻上浮，宣散透发，疏散风热，可宣肺息风止痉，水蛭咸苦入血，破血逐瘀力强。现代药理研究表明，地龙与蝉蜕能提高机体的免疫功能，对变态反应性疾病具有良好的治疗作用。
二、活血疏肝，滋阴养血。
《赤水玄珠全集·中风门》曰：“治风之法，除得病即当顺气，及日久即当活血，此万古不易之理”。《妇人大全良方·卷三》所云：“治风先治血，血行风自灭”。说明活血、养血在治疗风中的重要性。《外科正宗》记载：“紫白癜风乃一体二种，紫因血滞，白因气滞，总由热体风湿受侵，凝滞毛孔，气血不行所致”。清·王清任提出“白癜风血瘀于皮里”，均表明白癜风与气血关系密切。
肝藏血，肝血虚易生风化燥；肾藏精，精能化血。肝气不舒，气机不畅，气滞则血瘀，瘀则肌肤失荣；肾精不足，精不化血，肌肤失养。滋阴补肾药与风药相配伍，意义在于风药能鼓舞气化以收阳生阴长之功。且风药可帮助运行药力。因此王莒生教授多选用柴胡、香附、玫瑰花、白梅花、郁金、合欢皮、当归、鸡血藤、首乌藤等疏肝活血；选用沙苑子、女贞子、熟地黄、旱莲草、炙龟板等滋阴养血。
三、健脾胃，调肺卫。
《圣济总录·白驳》认为“皆由风热搏于肤腠。脾肺二经不利也。”清《疡科大全》云：“脾经积热…肺虚受风…气血运行失常，风邪所壅之处，渐变为白矣，然四肢为脾之本，皮毛乃肺之合，故起于手足者居多。”脾为后天之本，气血生化之源。胃主受纳，喻嘉言《寓意草》云：“中脘之气旺，则水谷之清气上升于肺，而灌输百脉；水谷之浊气下达于小肠，从便溺而消”。只有脾主运化功能正常，消化吸收和运输布散机能旺盛，人体营养物质充沛，水液代谢正常，才能使机体保持正常的生理功能。
当各种原因致使脾胃功能失常，则气血生化乏源，致气血亏虚，脉络不得充，水谷精微无以营运至周身组织器官，肌肤脉络失养而生白斑。故王莒生教授选用大量风药的同时佐以健脾药来治疗白癜风，意在增强补脾药益气补虚之功。
《名医方论》所说：“补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍。”用药注重健运脾胃，多选用炒白术、生薏苡仁、茯苓、陈皮、山药、焦三仙等；《素问·痿论》：“肺主身之皮毛”。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心。淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精……”指出肺宣发精气生养皮毛。《理虚元鉴·劳嗽症论》所言：“肺主皮毛，外行卫气，气薄而无以卫外，则六气所感，怯弱难御，动辄受邪。”肺气虚则卫虚于外，皮毛作为屏障难以抵御外邪的侵袭。肺气虚损则阻碍气血流通，皮毛憔悴枯槁，皮肤的营养得不到改善，皮肤呈现色素脱失症状。健运脾胃的同时，多选用桑白皮、炙麻黄、黄芩、乌梅、当归、麦冬进行泻肺、宣肺、清肺、敛肺、补肺和润肺的治疗。
四、炭药引经入血。
中药炒炭可以改变药物性能，增强药物功效。《金匮要略》记载枳实炒黑，能行气解郁，炒炭后入脾、胃二经之血分，可行血中之气，而枳实生用时却入脾、胃二经之气分；荆芥穗入肺、肝二经，能祛风、解表、理血，炒炭后则入冲任二经血分而止血力增强。《傅青主女科》记载：“荆芥引败血处于血管之内……通经络，荆芥气清质扬，温而不燥，炒黑其性苦涩，长于散瘀止血，引血归经”。风邪升散，且与肝关系密切。巧用炭类药物，入血分，取其活血行血止血之力。同时炭类药物具有收敛之性，可收敛风邪，控制病情发展。现代药理学研究表明，炭药具有吸附毒素、改善胃肠功能、抗炎、止泻等作用。白癜风患者多病程日久，且脾虚，炭类药物辛凉之性大减，较温和，兼可收涩。故多选用荆芥穗炭、生地炭等药物。
五、遣方用药讲究现代药理和药量，注重配伍。
王莒生教授遣方用药重视现代研究成果，并将之用于临床。如麻黄，《神农本草经》谓其“味苦，温。主治中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”；《药性论》谓其“能治身上毒风痹，皮肉不仁，主壮热，解肌发表”；《日华子本草》谓其“通九窍，调血脉，开毛孔皮肤，逐风，破癥癖积聚，逐五藏邪气，退热，御山岚瘴气等”。《神农本草经》将细辛列为上品，“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍，轻身长年。”《名医别录》曰：“无毒。主温中下气，破痰，利水道，开胸中，除喉痹、齆鼻、风痫、癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五脏，益肝胆，通精气。”《本草纲目》云：“治口舌生疮，大便燥结，起目中倒睫，散浮热。”麻黄既能轻扬解表开毛窍，又能入里解阴凝、起阳气、托毒外出。
现代药理研究表明，细辛具有抗炎、免疫抑制、抗变态反应、抑菌、抗病毒及抗衰老作用。临床上王莒生教授将麻黄、细辛相配伍，麻黄解表兴阳气，细辛既温里又解表，二者相伍温通表里，阳气得复寒邪得除。
《神农本草经》将秦艽列为中品，“味苦平。主治寒热邪气，寒湿风痹肢节痛，下水利小便”。《冯氏锦囊秘录》指出“秦艽风药中之润剂，散药中之补剂，故养血有功。”《本草求真》记载秦艽“能除风湿牙痛。为风药中润剂，散药中补剂”。现代药理研究表明秦艽具有调节免疫、抗胃溃疡的作用。临床上王莒生教授常将秦艽与活血药物相伍，可增加其抗氧化、增强免疫力和活血作用。《本草求真》记载白蒺藜“质轻色白，辛、苦，微温……然总宜散肝经风邪。凡因风盛而见目赤肿翳，并通身白斑瘙痒难当者，服此治无不效。”
邓燕等考察白蒺藜对酪氨酸酶活性和体外培养人正常黑素细胞增殖的影响，结果显示白蒺藜对酪氨酸酶活性和体外培养人正常黑素细胞增殖具有低浓度抑制和高浓度激活的作用，提示临床应用白蒺藜治疗色素沉着性皮肤病时宜用低剂量，治疗色素脱失性皮肤病宜用较大剂量。白蒺藜30g配伍滋补肝肾药对黑素细胞增殖的促进作用最强。
因此，王莒生教授首次应用白蒺藜治疗白癜风时常用30g，与补骨脂10g相伍补益肝肾的同时，增强黑素细胞的活性。
《本草求真》曰：“赤芍药与白芍药主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪活血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞。”《本草备要》曰：“赤芍主治略同白芍，尤能泻肝火，散恶血，治腹痛坚积，血痹疝瘕，经闭肠风，痈肿目赤，能行血中之滞。”成无己《注解伤寒论》谓：“芍药，白补而赤泻，白收而赤散也。”
现代药理研究表明：白芍具有显著的镇痛、镇静、抗惊厥、抗炎和免疫调节的作用，能增加酪氨酸酶的活性，同时也具有显著的保肝护肝作用。故临床上王莒生教授治白癜风多用白芍，且用量常在30~60g，配甘草酸甘化阴，养血荣肝。
医案举隅
刘某，女，25岁，2015年10月3日初诊。主诉：左足跟腱部起白斑5年余，加重2月。5年前无明显诱因左足跟腱部起甲盖大小白斑，未予重视。2月前，白斑无明显诱因范围扩大，增至钱币大小，就诊于西医某医院，诊断为“白癜风”，外用他克莫司乳膏、三氯生乳膏，效果欠佳。现症见：左足跟腱部钱币大小乳白色白斑，境界清楚，上无鳞屑，压之不褪色，纳眠可，大便偏稀，小便调。平素性急，月经延后，量少色暗，可见少量血块，伴小腹坠痛，舌淡红，苔薄黄，脉弦数。
【西医诊断】白癜风（局限型）。
【中医诊断】白驳风。
【中医辨证】肝郁脾虚，气血失调。
【治则】疏肝健脾，调理气血。
【方药】
白芷10g僵蚕30g白蒺藜30g桑白皮15g
白梅花15g白芍30g延胡索30g生甘草10g
牛膝10g补骨脂10g郁金15g炙首乌15g
黄芪15g黄芩15g防风15g炒白术30g
辛夷10g秦艽10g威灵仙30g荆芥穗炭6g
蚕茧3g
服上方1月余，左足跟腱部白斑颜色变淡，边界欠清，偶可见少许色素沉着，余无明显不适。继服前方以巩固治疗。
祝您周末愉快❤