PICC 置管在肿瘤患者中的应用已经得到普及，但穿刺过程及留置期间也会出现各种并发症，置管后穿刺点渗液就是其中之一，据报告穿刺点渗液国内发生率为 1.61%～2.4%。穿刺点渗液又有很多类型，其中淋巴漏液处理起来比较麻烦。
今年，笔者也遇到一例 PICC 置管后并发淋巴漏液的病例，现将案例分享如下。
基本资料：患者，男性，44 岁。因鼻咽癌入住某病区。发现经过：因治疗需要，在右上臂置入 PICC 导管一根，置管过程顺利。但从置管次日起发现穿刺点有渗液，用无菌纱布覆盖在穿刺点，纱布可见淡黄色渗液。考虑并发淋巴漏液。下面一组图片是 2020-08-26 更换前的情况：考虑到穿刺点渗液不断，患者又需要化疗，如果处理不当有可能并发局部感染，后来笔者建议改用银离子藻酸盐敷料 + 水胶体溃疡帖进行处理。1. 皮肤消毒待干后，用生理盐水清洁穿刺点，待干；2. 穿刺点放银离子藻酸盐敷料 2 cm*2 cm*1 块，外用水胶体溃疡贴 4 cm*6 cm*1 个覆盖，再用透明敷料固定导管。3. 在此基础上，将一块无菌纱布折叠后压迫在穿刺点，用弹力绷带缠绕包裹。2020-08-27，揭开敷料后的穿刺点情况，可见淋巴漏液依旧。但患者感觉使用藻酸盐敷料及水胶体溃疡贴后舒适度较好。2020-09-21，笔者微信联系该病区责任护士后了解到，如此方法更换了一段时间后，渗液逐渐减少，更换频率从每天一换延长到一周 1～2 次。2020-11-30，患者在 PICC 门诊进行导管维护，发现依旧渗液，揭开敷料后。见纱布覆盖处有发红（与压迫有关），但穿刺点未见明显红肿等感染症状。经了解，目前已经改用明胶海绵 + 无菌纱布 + 透明敷料进行固定，在透明敷料外再用无菌纱布折叠后进行压迫，再用弹力绷带包裹固定。案例小结：该患者从导管置入至今已留置 4 个月余，由于患者的理解和配合，除了穿刺点淋巴漏液，未发生导管相关感染。计划在治疗结束后拔管。穿刺点渗液又可分为淋巴液、组织液、血液、药液、炎症反应性渗液以及以上几种的混合液。PICC 穿刺点渗液原因比较复杂，临床上常见的有以下三个原因：1. 纤维蛋白鞘形成：纤维蛋白鞘是血液中的蛋白沉积于导管表面，引起的血栓易围绕导管头端导致堵管。如出现堵管，可以通过尿激酶通管，排除纤维蛋白鞘形成可能。2. 导管破裂：导管破裂也是穿刺点渗液的原因之一。用生理盐水冲管，如冲管时时冲管液未从破口流出，可以排除导管破裂渗液可能。如发生导管破裂，可以通过修剪导管、更换连接器进行处理。但修剪后可能影响体内的留置长度，需通过再次拍胸片确认导管头端位置。3. 淋巴管损伤：由于浅淋巴管位于皮下，与浅静脉伴行，任何介入性操作均可引起组织不同程度的损伤，在使用改良塞丁格技术时需进行穿刺点的扩皮，相对局部损伤较大，PICC 置管时可能导致损伤淋巴管。淋巴导管受到损伤会引起淋巴液外流，以创口间断或持续流出清亮或淡黄色液体为主，是淋巴漏的临床表现。其中穿刺点并发淋巴漏液恢复比较缓慢，也有可能一直愈合不了。穿刺点渗液时可以选择的伤口敷料主要有无菌纱布、藻酸盐敷料、银离子藻酸盐敷料（预防感染）、水胶体溃疡贴、明胶海绵等。如果穿刺点有红肿疼痛伴有渗液，建议加用藻酸盐敷料或银离子藻酸盐敷料；如果考虑穿刺口对 PICC 导管材料过敏所致渗液，建议使用藻酸盐敷料和/或水胶体溃疡贴，均有一定效果。目前，文献报道的加压方法主要有以下几种，各有利弊：无菌纱布：按压止血范围太大，不能实现局部压迫，增加换药频率，增加患者的焦虑感及经济负担。软木塞：用软木塞等硬质材料局部压迫止血压力太大，容易导致并发症。橡皮垫：橡皮垫按压穿刺处可以使受力点集中，且成本低、材质软，对按压周围的皮肤损伤小。因橡皮垫柔软，患者穿刺处感觉压力强度适中，能耐受。橡皮垫加压方法：准备一块普通椭圆形橡皮垫（长轴长 27 mm、短轴长 18 mm、厚 9 mm）先经戊二醇浸泡 2 h，待干。皮肤消毒后，先在穿刺点放置藻酸盐敷料，用无菌纱布覆盖，透明敷料固定后，在透明敷料外再放置橡皮垫按压，外面给予弹力绷带固定。仔细观察渗出液的颜色、量、性状，观察颜色有无变化，淋巴管损伤导致淋巴液渗出，渗出液颜色呈清亮或淡黄色透明状。每天观察患者的体温、臂围、局部皮肤有无异常及导管深度、有无移位等情况，班班交接。在化疗间歇期，与门诊 PICC 专科护士做好交接。指导患者以休息为主，减少患肢活动，避免下垂、背包等活动，置管处手臂勿做枕头等动作，避免因为肢体的活动加快淋巴液的回流导致淋巴管压力增高，致渗液量增加。指导患者可以坚持握拳运动，以增加组织间隙的运动促进回流。站立时，患肢适时放至对侧肩膀，平躺休息时患侧肢体抬高，以增加淋巴液的向心性回流。禁止在置管侧上臂测量血压。由于穿刺点渗液需要反复换药，肿瘤患者反复化疗，自身免疫力低下，都会增加局部感染的机会。住院期间要严格交接班，加强评估，每班观察穿刺点周围皮肤有无红、肿、热、痛，有无炎性肉芽组织生成等情况。操作时严格执行无菌技术，渗液湿透纱布时及时更换，必要时每隔 1～2 周监测皮肤细菌生长情况。指导患者注意个人清洁卫生，少去公共场所预防交叉感染。加强营养摄入，增强自身抵抗力。PICC 置管后出现淋巴漏，会使患者变得焦虑不安、烦躁等。在 PICC 维护时鼓励患者及家属共同参与，随着渗液量逐渐减少患者自信心开始增强，通过支持、倾听、安慰的方法及时进行疏导，减轻其焦虑、无助的心理状态。
