PICC 置管在肿瘤患者中的应用已经得到普及,但穿刺过程及留置期间也会出现各种并发症,置管后穿刺点渗液就是其中之一,据报告穿刺点渗液国内发生率为 1.61%~2.4%。穿刺点渗液又有很多类型,其中淋巴漏液处理起来比较麻烦。
今年,笔者也遇到一例 PICC 置管后并发淋巴漏液的病例,现将案例分享如下。
基本资料:患者,男性,44 岁。因鼻咽癌入住某病区。发现经过:因治疗需要,在右上臂置入 PICC 导管一根,置管过程顺利。但从置管次日起发现穿刺点有渗液,用无菌纱布覆盖在穿刺点,纱布可见淡黄色渗液。考虑并发淋巴漏液。下面一组图片是 2020-08-26 更换前的情况:考虑到穿刺点渗液不断,患者又需要化疗,如果处理不当有可能并发局部感染,后来笔者建议改用银离子藻酸盐敷料 + 水胶体溃疡帖进行处理。1. 皮肤消毒待干后,用生理盐水清洁穿刺点,待干;2. 穿刺点放银离子藻酸盐敷料 2 cm*2 cm*1 块,外用水胶体溃疡贴 4 cm*6 cm*1 个覆盖,再用透明敷料固定导管。3. 在此基础上,将一块无菌纱布折叠后压迫在穿刺点,用弹力绷带缠绕包裹。2020-08-27,揭开敷料后的穿刺点情况,可见淋巴漏液依旧。但患者感觉使用藻酸盐敷料及水胶体溃疡贴后舒适度较好。2020-09-21,笔者微信联系该病区责任护士后了解到,如此方法更换了一段时间后,渗液逐渐减少,更换频率从每天一换延长到一周 1~2 次。2020-11-30,患者在 PICC 门诊进行导管维护,发现依旧渗液,揭开敷料后。见纱布覆盖处有发红(与压迫有关),但穿刺点未见明显红肿等感染症状。经了解,目前已经改用明胶海绵 + 无菌纱布 + 透明敷料进行固定,在透明敷料外再用无菌纱布折叠后进行压迫,再用弹力绷带包裹固定。案例小结:该患者从导管置入至今已留置 4 个月余,由于患者的理解和配合,除了穿刺点淋巴漏液,未发生导管相关感染。计划在治疗结束后拔管。穿刺点渗液又可分为淋巴液、组织液、血液、药液、炎症反应性渗液以及以上几种的混合液。PICC 穿刺点渗液原因比较复杂,临床上常见的有以下三个原因:1. 纤维蛋白鞘形成:纤维蛋白鞘是血液中的蛋白沉积于导管表面,引起的血栓易围绕导管头端导致堵管。如出现堵管,可以通过尿激酶通管,排除纤维蛋白鞘形成可能。2. 导管破裂:导管破裂也是穿刺点渗液的原因之一。用生理盐水冲管,如冲管时时冲管液未从破口流出,可以排除导管破裂渗液可能。如发生导管破裂,可以通过修剪导管、更换连接器进行处理。但修剪后可能影响体内的留置长度,需通过再次拍胸片确认导管头端位置。3. 淋巴管损伤:由于浅淋巴管位于皮下,与浅静脉伴行,任何介入性操作均可引起组织不同程度的损伤,在使用改良塞丁格技术时需进行穿刺点的扩皮,相对局部损伤较大,PICC 置管时可能导致损伤淋巴管。淋巴导管受到损伤会引起淋巴液外流,以创口间断或持续流出清亮或淡黄色液体为主,是淋巴漏的临床表现。其中穿刺点并发淋巴漏液恢复比较缓慢,也有可能一直愈合不了。穿刺点渗液时可以选择的伤口敷料主要有无菌纱布、藻酸盐敷料、银离子藻酸盐敷料(预防感染)、水胶体溃疡贴、明胶海绵等。如果穿刺点有红肿疼痛伴有渗液,建议加用藻酸盐敷料或银离子藻酸盐敷料;如果考虑穿刺口对 PICC 导管材料过敏所致渗液,建议使用藻酸盐敷料和/或水胶体溃疡贴,均有一定效果。目前,文献报道的加压方法主要有以下几种,各有利弊:无菌纱布:按压止血范围太大,不能实现局部压迫,增加换药频率,增加患者的焦虑感及经济负担。软木塞:用软木塞等硬质材料局部压迫止血压力太大,容易导致并发症。橡皮垫:橡皮垫按压穿刺处可以使受力点集中,且成本低、材质软,对按压周围的皮肤损伤小。因橡皮垫柔软,患者穿刺处感觉压力强度适中,能耐受。橡皮垫加压方法:准备一块普通椭圆形橡皮垫(长轴长 27 mm、短轴长 18 mm、厚 9 mm)先经戊二醇浸泡 2 h,待干。皮肤消毒后,先在穿刺点放置藻酸盐敷料,用无菌纱布覆盖,透明敷料固定后,在透明敷料外再放置橡皮垫按压,外面给予弹力绷带固定。仔细观察渗出液的颜色、量、性状,观察颜色有无变化,淋巴管损伤导致淋巴液渗出,渗出液颜色呈清亮或淡黄色透明状。每天观察患者的体温、臂围、局部皮肤有无异常及导管深度、有无移位等情况,班班交接。在化疗间歇期,与门诊 PICC 专科护士做好交接。指导患者以休息为主,减少患肢活动,避免下垂、背包等活动,置管处手臂勿做枕头等动作,避免因为肢体的活动加快淋巴液的回流导致淋巴管压力增高,致渗液量增加。指导患者可以坚持握拳运动,以增加组织间隙的运动促进回流。站立时,患肢适时放至对侧肩膀,平躺休息时患侧肢体抬高,以增加淋巴液的向心性回流。禁止在置管侧上臂测量血压。由于穿刺点渗液需要反复换药,肿瘤患者反复化疗,自身免疫力低下,都会增加局部感染的机会。住院期间要严格交接班,加强评估,每班观察穿刺点周围皮肤有无红、肿、热、痛,有无炎性肉芽组织生成等情况。操作时严格执行无菌技术,渗液湿透纱布时及时更换,必要时每隔 1~2 周监测皮肤细菌生长情况。指导患者注意个人清洁卫生,少去公共场所预防交叉感染。加强营养摄入,增强自身抵抗力。PICC 置管后出现淋巴漏,会使患者变得焦虑不安、烦躁等。在 PICC 维护时鼓励患者及家属共同参与,随着渗液量逐渐减少患者自信心开始增强,通过支持、倾听、安慰的方法及时进行疏导,减轻其焦虑、无助的心理状态。