三剂症减,六剂痛已——鼻窦炎头痛之越婢加术半夏桔梗汤方证案

胡希恕经方医学系列学习案例

鼻窦炎头痛之越婢加术半夏桔梗汤方证案

刘某,女,36岁 病案号:76443;1965年3月9日初诊:复发作头痛5年,多于午后、疲劳、睡眠不足时发作,多次到医院查无所获,多谓“神经性头痛”,给镇静剂、止痛剂可暂时缓解而不能除根。近一月因前额痛明显,拍X光片诊断为 “鼻窦炎”,用抗生素(具体不详)治疗无效而找中医治疗。近症:头痛多在前额,伴双眼胀痛、后颈紧胀感、头沉、背酸痛、咽干、易心烦,无鼻塞流涕。舌苔白根腻,脉沉细弦,左寸浮。

与越婢加术半夏桔梗汤:

麻黄12g  生姜9g  炙甘草9g  大枣4枚  生石膏45g  苍术15g  半夏12g  桔梗9g

结果:上药服三剂,头痛减,服六剂头痛已。仍后颈紧,继服六剂,诸症已。

分析:

患者发作头痛,因误诊误治而迁延不愈达5年之久,后拍片诊断“鼻窦炎”,临床头颈部症状为主。

案中头沉痛、颈紧胀、背酸痛,非常容易误判为单纯表证,结合苔白根腻、脉沉细弦、左寸浮,并咽干、心烦、考虑水湿之气的存在,且已化热,水逆热壅。《伤寒论》第166条“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。”因痰饮内蓄,里气不和,表气亦不疏透,是以有似表证之各种表现者,宜加鉴别。

我们多次谈到水气冲逆的问题,如苓桂术甘汤的心下逆满、气上冲胸、起则头眩,吴茱萸汤证的干呕吐涎沫、头痛、胸中烦躁,真武汤证之心下悸、身瞤动等。水气冲逆动于胸腹、头面应是介绍比较充分的,但冲逆于颈项肩背论之甚少。《伤寒论》131条“结胸者,项亦强,如柔痉状……”就是结胸证,水热互结,滞于项背所致。后颈紧胀、背酸痛,本例亦然。

六经辨证为太阳阳明合病,兼夹水气,水气滞表郁热,并见冲逆,辨方证为越婢加术加半夏加桔梗汤证,即越婢加术汤与越婢加半夏汤合方,解表化饮兼顾。越婢汤原治“风水”,发越水气,兼清郁热,加术助其化饮,加半夏平其冲逆,加桔梗祛痰排浊。

本案中双眼胀痛、前额沉痛、后颈紧胀,都是非常具参考意义的辨证依据,不但病机上讲得通,而且在具体症候中也非常契合,如越婢加半夏汤原文即言“其人目胀如脱”。如此,辨证则较为精准,所以胡老一再强调“辨方证是辨证的尖端。”


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