【读片时间】第1731期：蝶窦骨质缺损继发CSF鼻漏及脑膨出
患者，女，42岁，左侧鼻孔自发性流出清亮液体。证实液体为脑脊液（CSF）后行影像检查。CT及MRI表现如下所示：
图1A
图1B
图1C
图1A 轴位CT图像蝶窦内可见液平面（箭）， 窦壁出现局限性骨质缺损（箭头）。
图1B 冠状位CT证实蝶窦顶壁上颌神经走行区骨质缺损（箭）。
图1C T2WI显示，颞叶下部部分脑组织通过 缺损处疝入蝶窦腔内形成局限性脑膨出。
无其他鉴别诊断。
蝶窦骨质缺损继发CSF鼻漏及脑膨出。
大部分CSF漏是由筛板缺损造成的。另一个形成CSF漏的常见的部位是位于蝶窦的先天性裂隙，当蝶窦向外侧延伸发育成气房时，三叉神经的上颌支沿着蝶窦顶壁走行。其走行的神经管或沟处出现骨质薄弱。这些先天性骨质薄弱处由于长期受搏动性CSF压力的冲击及颞叶脑组织的压迫导致骨质进 一步受侵蚀。这导致CSF漏通常伴脑和脑膜疝。另一 种引起中颅窝CSF漏的原因是蛛网膜粒位置出现异常，即蛛网膜粒出现在颅底含气骨质的表面，而非突入硬脑膜窦。异常的蛛网膜粒受到连续的搏动的CSF压力的冲击，使邻近骨质结构变薄，并形成缺损，最终导致漏的形成。
1.如何证实鼻漏透明液体为CSF?
2.核医学在诊断CSF漏中有何作用，如何进行诊
断？
3.CSF漏患者的CT脑池造影有何表现？
4.CSF漏患者应如何治疗？
在急性创伤时，CSF漏常发生于伤情严重的患者，除非有缺损需要进行手术修补时，一般情况下不需要与临床医师进行直接的交流沟通。
当CSF漏可能会导致进行性加重性或复发性的 脑膜炎或CSF漏由脑膨出引起时，为避免外科医生手术时伤及脑膜和膨出的脑组织时，必须与临床医师进行沟通。
假定CSF漏已经确诊，报告应包括以下几方面：
CSF漏的确切部位及骨质缺损的大小。
病变定位的准确程度。
其他部位是否有漏的形成？
发生CSF漏的部位是否存在对手术有帮助的标志性结构，如前后筛骨动脉？
有无与漏形成相关的脑或脑膜疝？
是否有必要进行其他检查来排除脑或脑膜疝？
是否存在促进疾病发生或导致病情复杂化的因素，如脑水肿，空蝶鞍综合征及感染？
1.CSF鼻漏的患者需要检测漏出液中是否含ß-2 转铁蛋白（一种游离碳水化合物），ß-2转铁蛋白是转铁蛋白的一种亚型，这种蛋白仅见于CSF漏的患者。在血液，泪液及黏液中不存在此蛋白，因此ß-2转铁蛋白是CSF的一种特异标记物。
2.对不能收集CSF的反复发作的脑膜炎患者或怀疑有漏的患者，可以通过放射性核素脑池造影来证实或排除漏的存在。对于行漏修补术后仍有液体持续漏出的患者，如果不能收集到漏出液，放射性核素脑池造影也是一种有价值的诊断方法。放射性核素脑池造 影在证实CSF鼻漏或耳漏方面是一种非常敏感的影像检查方法，但对于确定病变的准确位置并不敏感。放射性核素脑池造影需要向蛛网膜下间隙内注射放射性示踪剂，并在可能出现漏的部位预先放置脱脂棉。具体做法为:6个脱脂棉（1cm2）术前称重和标记。通过腰椎穿刺向鞘膜间隙注入1mci放射性核素111In- DTPA。1小时后对患者进行扫描。当放射性核素到达基底池后采集血清样本，耳、鼻、喉内放置脱脂棉（常放置6个，每侧3个，耳、鼻、喉各1个）。4小时后移开脱脂棉，采集血清样本，行脑部SPECT扫描。对脱脂棉进行称重[检查前脱脂棉重量－检查后脱脂棉重量=液体的重量（g）]。根据血液样本计算血清放射性核素活度。比较脱脂棉放射性活度与血清放射性活度之间的差别，如果脱脂棉放射性活度比血清放射性活度高1.5则证明存在活动性漏。活动性漏在SPECT上很少有阳性表现;从脱脂棉获得的相关数据对诊断至关重要。
3.可以用多层CT平扫技术确定CSF漏缺损的部位，与MRI技术结合使用，阳性率可达90%～95%。复杂的CSF漏患者如果存在潜在的多部位漏、手术入路较复杂及活动性漏时，可行颅内CT脑池造影确定CSF漏的部位。颞骨内形成的CSF漏，CSF不易收集，行增强CT脑池造影诊断的意义更大。
4.对于钝挫伤或颅底术后的CSF漏患者，应该采 用保守的治疗方法——卧床休息，头高脚低位，避免损伤及通过腰椎引流降低CSF压力。手术修复的指征为对保守治疗反映差的创伤性CSF漏及所有自发性CSF漏的患者。可以通过颅内，颅外或经鼻内镜对CSF漏进行修复。经鼻内镜治疗是目前首选的治疗方法。对于经过慎重筛选的患者，经鼻内镜修复比经其他路径修复成功率更高而复发率更低。对于蝶窦形成 的CSF漏可以通过中颅窝入路行颅移植（通常是颅外），或用脂肪和羟磷灰石水泥填塞漏口进行修复。该患者由于存在脑膨出，所以治疗中选择了颅内修复方法。