龚雨萍治疗溃疡性结肠炎经验
龚雨萍主任从事中医脾胃内科临床与实践 30 余 年， 在治疗慢性胃炎、 溃疡性结肠炎、 克罗恩病等消化 道疾病方面积累了丰富的临证经验。近年来溃疡性结 肠炎的发病率和诊断率逐年增高 ［1-2 ］ ， 目前已成为消化 系统常见疾病及疑难病。龚主任治疗溃疡性结肠炎提 出了一系列独到的辨病辨证观点， 总结归纳出一套内 外联用的理论。2 年来， 笔者跟随龚主任临证学习， 可 谓受益颇多， 兹对龚主任临床治疗溃疡性结肠炎的经 验总结如下。
1 病因病机
溃疡性结肠炎是以腹泻黏液脓血便、 里急后重、 腹 痛等为主要临床表现的慢性肠道疾病。该病《内经》 中 称 “肠澼” ， 其发病与饮食不节及湿热下注有关 。《诸病 源候论·痢病候》 将痢疾分为“赤白痢” “脓血痢” “冷 热痢 ” “休息痢” 等 21 种痢疾候， 并在病机方面提出 “痢 由脾胃肠虚……肠虚不复， 故赤白连滞……血痢者， 热 度折于血， 入大肠故也” 。强调热毒致病。中医学整体 观念认为人体是一个有机整体， 五脏六腑的经络气血 相互联系。生理情况下体内各脏腑组织共同配合， 病 理情况下也相互影响。
龚主任认为溃疡性结肠炎病机特点为脾胃虚弱为 其本， 湿热邪毒为其标， 而瘀血阻络是贯穿始终的基本 病机。脾虚乃为本病的发病之本。脾虚失运的病机可 贯穿在溃疡性结肠炎的各个病理阶段， 尤其是长期患 病及素体虚弱的患者表现明显。
2 治法治则
2． 1 健脾与清肠并用 本病由于病因病机认识的趋 同， 决定了其辨证施治原则的一致性， 故以补益脾胃、 清热化湿、 活血化瘀为治疗大法。
龚主任所创健脾清肠方是基于中医对其的认识及 临床病理特点， 遵守《内经》 之“热者寒之” 等治疗原 则， 结合刘河间 “行血则便脓自愈” 与李用粹 “恶血不行 侵入肠间而成痢疾当祛瘀” 等理论所创立。以党参、 炙 黄芪为君药健脾益气治其本， 如《草本正义》 曰 : “党参 力能补脾养胃、 润肺生津、 健运中气， 本与人参不甚相 远。 ” 又贾所学《药品化义》 中曰 : “黄芪性温， 能升阳， 味甘淡， 用蜜炒又能温中， 主健脾， 故内伤气虚， 少用以 佐人参， 使补中益气， 治脾虚泄泻、 疟疾日久、 吐衄肠 血、 诸久失血后及痘疹惨白。 ” 马齿苋、 生地榆为臣药， 清热解毒、 凉血止血以治其标 ， 《本草纲目》 曰“马齿苋所主诸病， 皆只取其散血消肿之功也” ， 又曰“地榆治下 焦热、 治大小便血证、 止血取上截切片， 炒用其梢则能 行血” ; 佐以参三七、 白及则可加强泄热作用 ， 《本草经 疏》 曰 : “白及苦能泄热， 辛能散结， 痈疽皆由荣气不从、 逆于肉里， 所生败疽伤阴、 死肌皆热壅血瘀所致， 故悉 主之也。 ” 加强凉血止血之功， 并以止血不留瘀而辅以 茯苓、 陈皮、 木香健脾理气; 甘草调和诸药共奏健脾化 湿、 清热化瘀之功效。
2． 2 肝主疏泄，疏肝以调脾胃 龚主任认为精神情 志活动，除由心所主之外， 还与肝的关系极为密切。从 肝的生理功能来看，主疏泄而调情志，性喜条达， 具刚 柔曲直之性，能斡旋敷布一身之阴阳气血。肝木冲和， 气机畅达， 则能气血平和， 情悦神安。一旦情志波动， 失其常度， 使其疏泄失职、 气机郁滞， 并由气郁可致湿、 食、 痰、 火、 血诸郁，变生多端。而肝与脾胃之间关系十 分紧密，五行中属木与土，功能上肝能促进脾胃的运 化。因此，肝木之气郁结，势必泄诸症迭起， 疏肝之品 喜用柴胡、 郁金、 香附、 八月札、 佛手、 枳壳之类， 肝体阴 而用阳故又配以味酸之白芍柔肝敛肝。
2． 3 口服与灌肠联合用药 鉴于国内溃疡性结肠以 左半结肠型为主的特点， 结合中医学内病外治的理论， 龚主任主张采用肠道局部给药 ［3 ］ 。药力能较长时间作 用于病变部位又能改善患者依从性。中药灌肠局部用 药收敛生肌、 清热解毒， 以达内外同治， 整体与局部相 结合。
清代吴尚先有云 : “外治之理即内治之理， 外治之 药亦即内治之药， 所异者法耳。 ” 目前认为中药灌肠的 机制是灌肠药物在肠道内主要以被动转运的方式被吸 收， 可很快地提高病变部位药物浓度和血药浓度， 改善 局部血运， 保护肠道溃疡面， 促进炎症吸收和溃疡 愈合 ［4-6 ］ 。 龚主任所拟中药灌肠方由青黛、 三七、 马齿苋等药 味组成。方中青黛为君药， 具有清热解毒凉血之功; 三 七、 马齿苋为臣药， 三七活血化瘀、 祛腐生肌、 止血而不 留瘀， 马齿苋清热解毒。共奏清热解毒、 化瘀止血、 祛 腐生新愈疡之功效。
2．4 活血化瘀药物贯彻始终 中医学认为“久病入 络为血瘀” ， 该病久痢不愈， 或病情反复， 时发时止， 肠 之脂膜反复被损， 又有伏邪积垢不去， 蓄积而为瘀血， 瘀血内阻， 使气血运行受阻， 不通则痛， 故腹痛明显。 龚主任无论在口服方还是灌肠方中均不忘用活血 化瘀的药物， 如地榆治疗各种血热出血， 长于凉血收敛 止血， 且作用偏于下焦， 为治便血、 痔血、 血痢的要药。 三七既擅止血， 又擅化瘀， 药效卓著， 有止血不留瘀、 化 瘀不伤正之特点， 为血症良药， 广泛用于体内外各类出 血。对于病情严重或迁延时间较长的患者， 龚主任还 会辨证施治加用丹参、 牛膝、 川芎、 莪术、 路路通等活血 药物。
3 验案举隅
孙某， 男， 23 岁。初诊日期: 2017 年 3 月 10 日。 患者反复黏液脓血便 9 个月， 加重 2 天。患者于 去年 11 月时进食海鲜后出现左下腹疼痛， 解黏液脓血 便， 里急后重， 无发热。于上海某三甲医院就诊， 查肠 镜示: 直肠、 乙状结肠充血糜烂， 散在小溃疡， 肠镜诊断 为溃疡性结肠炎( 活动期) 。病理示: ( 直肠、 乙状结 肠) 急慢性炎伴淋巴滤泡形成。予以 SASP( 柳氮磺吡 啶) ( 1． 0 g， 2 次/天) 口服及 SASP、 地塞米松( 1 次/晚) 灌肠治疗。治疗 2 个月后腹痛及黏液脓血便消失， 患 者不予以重视， 不规则服药。2 天前患者服用奶制品后 出现腹胀腹痛， 下痢脓血， 伴有黏冻、 色白、 腥臭、 腹泻 不爽， 无发热。肠镜示: 直肠、 乙状结肠黏膜充血、 水 肿， 伴有散在的细小溃疡， 表面有脓苔附着， 肠镜诊断 为: 溃疡性结肠炎( 活动期) 。刻诊: 左下腹胀痛; 解黏 液脓血便， 赤白脓血相杂， 成形， 1 日 3 行， 腥臭， 肛门灼 热， 里急后重; 食入欲吐， 胃脘胀满， 口苦口干; 尿短黄， 寐尚安; 舌红、 苔黄腻， 脉细。体检: T 36． 8 ℃; 腹软， 左 下腹压痛， 无反跳痛， 肝脾肋下未及; 肠鸣音 5 次/分。
西医诊断: 溃疡性结肠炎( 活动期) ; 中医诊断: 痢 疾; 辨证: 脾胃虚弱， 湿浊内生， 气机不畅， 血脉瘀阻; 治 法: 清热除湿， 活血化瘀; 方以芍药汤合六君子汤加减。 处方: 白芍 30 g， 炙甘草 9 g， 黄芩 9 g， 秦皮 9 g， 生 地榆 30 g， 参三七 6 g， 马齿苋 30 g， 炙黄芪 30 g， 党参 15 g， 茯苓 15 g， 苍术 12 g， 白术 9 g， 陈皮 9 g， 半夏 9 g， 木香 12 g， 砂仁( 后下) 6 g。
灌肠方: 生地榆 30 g， 马齿苋 30 g， 苦参 30 g， 三七 粉 2 g， 青黛粉 3 g。灌肠， 1 次/晚。
西药: SASP 片 1． 0 g， 2 次/天， 口服。 忌生冷海鲜及奶制品， 每晚灌肠时， 药温以 30 ～ 40 ℃ 较为适宜， 适当提高臀位。
二诊( 3 月 24 日) : 黏液脓血较前明显好转， 偶带 脓血， 大便成行， 每天 1 行; 腹痛缓解， 胃脘痞满， 不欲 饮食， 小便调， 寐尚安; 舌质淡红、 苔薄黄腻， 脉细。治 宗前法， 仍拟前方出入: 原方加厚朴 9 g、 莱菔子 30 g、 鸡内金 15 g、 生薏苡仁 15 g、 熟薏苡仁 15 g。灌肠方同 上。嘱患者续服 SASP 片剂。
三诊( 4 月 2 日) : 黏液脓血便及腹痛基本消失， 大 便成型， 每天 1 行， 小便调; 纳可， 寐安; 舌淡红、 苔薄 白， 脉细。治宗前法， 仍拟前方出入: 原方去鸡内金、 莱菔子、 白芍、 苍术， 加白及 3 g。清肠栓 1 粒， 纳肛， 1 次/ 晚。SASP 片 1． 0 g， 3 次/天， 口服。
按 患者因饮食不节、 起居不时， 以至脾胃受伤， 则水反为湿， 谷反为滞， 精华之气不能疏化， 乃至合污 下降而泻利作矣。即脾胃虚弱， 饮食失慎， 脾失健运， 湿浊内生， 郁而化热， 导致湿热毒邪壅结大肠， 肠道气 机不畅， 血脉瘀阻， 脂络受损， 腐败成脓， 继而出现泻下 赤白脓血; 湿热阻滞， 肠道受损， 气机不利， 故有里急后 重、 腹痛之症。方用四君子汤补益脾胃; 苍术、 半夏燥 湿; 黄芩、 马齿苋、 秦皮清湿热; 生地榆、 参三七清肠凉 血; 芍药、 甘草缓急止痛; 陈皮、 木香、 砂仁理气。 目前患者胃脘痞满， 不欲饮食， 考虑湿热积聚胃脘 兼饮食积滞， 故予以薏米仁、 厚朴清热化湿， 莱菔子、 鸡 内金消食导滞。
来源：上海中医药杂志 作者：高静 龚雨萍