成人髋部骨折指南
髋部骨折占成人全身骨折的7.01%，65岁以上的老年人中，髋部骨折占全身骨折的23.79%[1]。我国已进入老龄化社会，据推测到2020年我国用于髋部骨折的医疗费用将达600亿美元，到2040年约需2400亿美元[2]。老年人的髋部骨折常因处置不当，只有30%的患者能恢复到伤前的生活状态，给患者家庭和社会造成沉重的经济负担。
目前很多国家针对髋部骨折制定了治疗指南，包括2011年英国国家健康与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)制定的髋部骨折指南[3]、2009年苏格兰校际指南组织(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)出版的髋部骨折指南[4]、2009年澳大利亚国家卫生和医学研究委员会(National Health and Medical Research Council，NHMRC)发布的老年髋部骨折指南[5]和2014年美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting，AAOS)制定的老年髋部骨折指南[6]等。各国指南均在符合本国国情、医疗资源配置的基础上制定，本文在借鉴各国指南的基础上，结合我国医疗现状，分别从院前救治、急诊室处理、术前准备、手术时机、血栓防治、麻醉方法、镇痛、预防性使用抗生素、骨折内固定方法、营养支持和康复等方面进行逐一解读。
为了详细阐述原文观点，本文援引了推荐等级[4]，包括4级。
A级：至少一项Meta分析、系统分析或随机对照试验研究的1 级证据[4]，且直接适用于目标人群；或一系列以1 级为主的研究证据，直接适用于目标人群，且显示出总体结果的一致性。
B级：一系列2 级的研究证据，直接适用于目标人群，且显示出总体结果的一致性；或由1 级或1 级研究证据推断的证据。
C级：一系列2 级的研究，直接适用于目标人群，且显示出总体结果的一致性；或由2 级研究证据推断的证据。
D级：3或4级研究证据；或由2 级研究证据推断的证据。
一、从院前救治到急诊室处理
SIGN指南制定了详细的院前处理规范：对于有髋部受伤史、髋部疼痛和患肢短缩或旋转畸形的患者，应高度怀疑髋部骨折，并尽快运送至医院。同时釆集相关的信息，如患者受伤史、疾病及治疗史、伤前肢体功能和认知水平等。转运途中可视情况给予镇痛治疗，并注意预防压疮。如运送需较长时间，可考虑留置尿管。
对怀疑髋部骨折的患者，应在进入急诊室1h内对患者进行评估，并在2h内将其收入院(D级)，国内急救网络与欧美发达国家尚存在一定差距，欧美发达国家创伤发生后平均5min左右救护车即可到达现场，我国经济发达的上海市的平均到达时间则为15min，30min后才能到达现场的省份占很大比例[7]；因此，伤后2h内收入院的诊疗目标在国内并不现实。
评估内容包括(压疮风险、营养状况、水和电解质平衡、疼痛、体温、内科并发症、精神状态、伤前活动度和功能等(D级)，给予对症处理并进行影像学检查(X线、CT或MRI扫描)。
二、术前准备
1.手术时机：SIGN指南提出要尽早手术，NICE和NHMRC指南推荐手术时机为36h内，AAOS指南推荐48h内。总之，如患者内科条件允许，应尽早(入院当天或第2天)手术。早期手术可减轻患者疼痛，尽早进行功能锻炼，可降低术后并症发生的风险。48h以后手术的患者出现并发症的概率是早期手术的2倍以上[8]，并发症主要包括压疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成和肺栓塞等。此外，手术时机也影响患者的预期生存率，1篇Meta分析报道48h后手术的患者术后30d和术后1年病死率比48h内手术患者分别增加41%和32%[4]。
术前内科并发症较多的患者术后并发症的发生率较高[10]。因此，应尽早明确诊断相关并发症，并积极对症治疗。对于短期内可纠正的内科并发症，如贫血、高血压、低蛋白血症、凝血功能障碍、血容量不足、电解质紊乱、糖尿病、心力衰竭、心律失常等，可酌情推迟手术时间，通过补充血容量纠正贫血、控制血压、纠正凝血功能障碍和电解质紊乱、调节血糖、控制心力衰竭等治疗改善患者的一般情况，为早期手术创造条件。
NHMRC和SIGN指南同时指出，服用抗血小板聚集药物的患者可不推迟手术。对于常规服用华法林抗凝的患者，术前停用华法林，联合静脉或肌内注射维生素K(1.0～2.5mg)以减弱华法林的抗凝作用(B)；不推荐首选新鲜冰冻血浆，因其会产生多种不良反应，如感染、过敏、急性肺损伤和溶血等。
2.术前牵引：NHMRC、SIGN和AAOS指南均不建议术前常规应用皮牵引或骨牵引(A级)，多篇文献指出，术前牵引不能减轻疼痛或减少麻醉药物用量，且会造成牵引处疼痛[11-16]。目前国内未达成共识，一般做法是，对于24h内不能完成手术的患者应给予皮牵引，48h内不能完成手术的给予骨牵引。
3.术前预防压疮：所有患者原则上均应使用防压疮垫(A级)，但大部分基层医院缺乏相关设施，因此医生应根据实际情况尽量应用防压疮垫并进行规范的防压疮护理。
4.吸氧：所有患者应在入院至术后48h评估血氧状态，必要时给予吸氧(B级)。NHMRC指南建议：无论血氧状态如何，术后12h内均应吸氧，12h后根据血氧状态决定是否继续吸氧。
5.预防深静脉血栓形成：髋部骨折术后发生血栓的风险较高。有文献报道，即使进行了药物预防仍有1.34%的患者发生了深静脉血栓形成，尤其是老年患者可发生伴有或不伴有临床症状的深静脉血栓形成及肺栓塞[17]。SIGN指南推荐髋部骨折术后6h应用磺达肝癸钠预防深静脉血栓形成(A级)，连续使用28d，有禁忌证除外。我国2012年《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》针对髋部骨折手术血栓的预防制定了具体方案(以下药物选择一种使用)：(1)Ⅹa因子抑制剂：间接Ⅹa因子抑制剂(磺达肝癸钠)术后6～24h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2～4h后)应用；口服直接Ⅹa因子抑制剂(利伐沙班)：术后6～10h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管6～10h后)应用。(2)低分子肝素：住院后开始应用常规剂量至手术前12h停用，术后12h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2～4h后)继续应用。(3)维生素K拮抗剂：硬膜外麻醉手术前不建议使用；术后使用时应监测国际标准化比值，目标为2.5，范围控制在2.0～3.0。(4)阿司匹林：应用阿司匹林预防血栓的作用尚有争议，不建议单独应用阿司匹林进行预防；推荐药物预防的时间为10～35d[18]。
对于蛛网膜下腔麻醉患者，术前不建议使用磺达肝癸钠，因其会引起椎管内血肿。不推荐术后单独应用肝素预防血栓(D级)。如患者有抗凝禁忌证，应釆取物理预防(足底泵，梯度加压弹力袜)。
6.镇痛：术前和术后都应充分镇痛，并将镇痛纳入护理工作。NICE指南也提到给予患者足量镇痛药物以利于进行各项检查、配合护理及康复锻炼。无禁忌证者，术前和术后每6小时口服对乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片类药物，疼痛依然不缓解者，可考虑行神经阻滞，不推荐使用非甾体类抗炎药。NHMRC指南提到三合一股神经阻滞(股神经、股外侧皮神经、闭孔神经)可用于髋部骨折患者的术前镇痛(A级)和术后镇痛(A级)[19-20]。
7.预防性使用抗生素：SIGN和NHMRC指南均支持对所有患者预防性使用抗生素(A级)。Meta分析文献指出，术前预防性应用抗生素能明显减少切口周围感染、表浅及深部感染，还可减少泌尿系统感染，但不能降低病死率[21]。NHMRC指南同时提到无证据证明延长使用抗生素时间有益于预防感染，亦无证据表明局部应用抗生素能减少伤口感染(C级)[22]。SIGN抗生素使用指南建议在手术前60min内静脉应用抗生素(万古霉素应在术前90min内应用)[23]。对于关节置换者，术中联合使用混有抗生素的骨水泥与单纯静脉应用抗生素相比，其术后再手术率、无菌性松动率和感染率均较低[24]。目前国内尚无此方面共识，我们一般在术前30min静脉应用抗生素，术后给予1～2d。
8.营养支持：NHMRC和AAOS指南均推荐应对所有患者进行营养状况评估，给予必要的营养支持(B级)，AAOS指南提出对髋部骨折术后患者进行营养支持能改善患者营养状态、降低病死率，营养不良则会显著增加术后伤口感染等并发症的发生率[25]。因此，所有患者应进行营养状态评估，必要时给予蛋白和其他能量营养液能促进患者康复，并发症发生率和病死率。
三、手术过程
(一)麻醉类型
髋部骨折手术麻醉方式包括蛛网膜下腔麻醉和全身麻醉，尚无证据表明两种麻醉方式在病死率上有明显差异，AAOS指南指出两种麻醉方式应用于髋部骨折手术的效果无明显差异[6]。文献报道蛛网膜下腔麻醉患者术后谵妄的发生率稍低于全身麻醉患者[26]。NHMRC指南指出患者应避免使用全身麻醉，以减少术后谵妄的发生(A级)，尤其对于老年人，由于全身麻醉术后往往出现痰液增多或排痰困难，需雾化吸入，因此不建议全身麻醉。SIGN指南推荐使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉方式，NICE指南推荐术中釆用神经阻滞作为辅助手段，以减少阿片类或其他镇痛药物的用量及不良反应。
单纯应用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治疗不会造成椎管内血肿，但与肝素或华法林合用时可导致椎管内血肿，因此，对于联合应用抗血小板药物的患者应避免使用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉[27-28]。
(二)手术方式
根据骨折部位与关节囊的关系，髋部骨折可分为囊内骨折和囊外骨折，囊内骨折包括股骨颈头下骨折和经颈型骨折，囊外骨折包括股骨颈基底骨折、转子间骨折和转子下骨折。无论釆用何种手术，应尽量釆用微创方法，并缩短手术时间，尤其对于老年患者，可减少软组织损伤、失血量和手术并发症[29-30]。
1.无移位的囊内骨折：应选择内固定手术治疗(A级)，手术治疗允许患者术后早期锻炼并预防骨折移位。X线片上显示成人股骨颈不全骨折或嵌插骨折(Gardon Ⅰ型)的患者，亦应及早釆用空心螺钉内固定。我们的研究证明，成人不存在股骨颈不全骨折[31]，X线片上显示股骨颈不全骨折(Gardon Ⅰ型)的，实际为完全骨折无移位，需釆用空心螺钉行内固定。
2.移位的囊内骨折：移位的囊内骨折可选择关节置换或内固定手术(A级)。半髋关节置换(股骨头置换)相对于内固定来说，手术创伤大，但术后假体固定失败率和再手术率低。文献报道内固定和半髋关节置换的再手术率分别为17%～36%和5%～18%[32-35]，老年患者及女性患者的再手术率较高[36-38]。半髋关节置换短期(3～5年)疗效良好，预期寿命较长的患者更适合釆用全髋关节置换[36,39-41]。因此，在决定手术入路或假体选择时应综合考虑骨折类型、年龄、伤前功能、伤前精神状态及骨与关节情况[42]。我们对患者年龄、骨折类型、骨密度、日常活动能力和内科并发症进行赋分，以总分代表对患者的整体评估，据此选择不同的手术方式[43]。一般而言，年轻患者或功能状态好且身体条件允许的患者应行内固定术；活动能力下降、预期寿命短的老年患者，应选择半髋置换。目前临床上广泛应用的标准为年龄＜70岁的关节囊内移位骨折患者首先选择复位内固定治疗，≥70岁的老年患者优先选择行关节置换治疗以减少并发症[35]。内固定术后并发症取决于骨折类型、复位质量及固定方式[44-45]，临床中常常见到股骨颈骨折患者因骨折断端相互嵌插，导致手法复位失败。我们将此类骨折定义为“难复位性股骨颈骨折”，即经过3次手法整复，仍不能获得理想复位的股骨颈骨折[46]。对于此类骨折，传统釆用切开复位内固定进行治疗，但其创伤大、出血多，且易损伤股骨头血供。
半髋关节置换假体可选用单动头型或双动头型，无证据表明二者孰优孰劣[29,47-48]。应用骨水泥型假体可能出现术中并发症，但可釆用髓腔灌洗等新技术避免[48-49]，生物型假体柄可能会造成大腿疼痛并影响功能[50-53]。SIGN指南建议半髋置换可应用骨水泥型假体，尤其对于患有骨质疏松的老年患者，患有心肺系统并发症者除外(C级)。半髋置换治疗囊内髋部骨折可釆用前侧入路或后侧入路，SIGN和AAOS指南均推荐使用前侧入路行半髋关节置换(C级)，因为后侧入路假体脱位或下肢深静脉血栓的发生率较高，但前侧入路手术时间较长、出血更多、感染风险更高[54-57]，术者应选择自己更熟悉的入路为佳。
一篇Meta分析指出75～80岁伤前关节活动好的髋部骨折患者行全髋关节置换的疗效优于半髋关节置换，主要是由于半髋关节置换会产生髋臼磨损[58]。然而合并痴呆的患者不适合做全髋关节置换，该类患者假体脱位率较高。尽管全髋关节置换手术时间比半髋关节置换长，但效果更好。此外，全髋关节置换可作为内固定手术失败后的备选方法[58]。SIGN指南建议对于既往患有关节疾病、活动度中等偏上有一定预期寿命的患者，应首选全髋关节置换(A级)。
3.转子间骨折(关节囊外髋部骨折)：转子间骨折不宜保守治疗，老年患者保守治疗致残率和病死率很高[59]，手术治疗可降低致残率和病死率，缩短住院时间，有助于康复锻炼[60]。SIGN指南建议所有转子间骨折均应行手术治疗，合并内科禁忌证除外(B级)，常见的禁忌证包括不能控制的患肢深静脉血栓形成、手术部位或全身感染、严重器官功能不全等。
治疗转子间骨折的手术方法包括髓外固定和髓内固定，手术方法的选择仍存争议。对于转子间两部分骨折(AO/OTA 31-A1型)，动力髋螺钉和髓内钉的术后1年内再手术率分别为2.4%和4.2%，术后3年内再手术率为4.5%和7.1%，但是该研究所纳入的髓内钉均为早期设计的髓内钉[61]。对于稳定的转子间骨折，可使用动力髋螺钉固定。髓内钉具有生物力学性能好、微创植入等优点，且并发症发生率较低，适用于所有转子间骨折(A级)，尤其是逆转子间骨折、横行骨折和转子下骨折(A级)。
(三)切口处理
NHMRC指南不建议常规放置引流，如果放置引流，应尽早拔除(一般为术后24h)(A级)[62-63]。缝合切口应用可吸收线，其切口并发症发生率要低于金属钉缝合[64]。
四、术后处理
1.术后镇痛：充分镇痛可有效降低患者出现心血管系统、呼吸系统、消化系统疾病和精神问题等各种并发症的风险，也有益于患者早期康复锻炼，早期出院。
2.吸氧：低氧血症的患者需吸氧(C级)，SIGN指南建议术后6～24h常规吸氧，有低氧血症者持续吸氧(C级)。
3.维持水和电解质平衡与严格的容量管理：要监测并及时纠正可能存在的水和电解质紊乱，尤其对于老年患者(B级)。保证重要器官灌注的同时要避免补液过度引起的心力衰竭。这种医源性心力衰竭在临床中并不少见，因此，补液时要注意总量控制和速度控制。
4.术后输血：SIGN和AAOS指南均指出，血红蛋白≥80g/L、无贫血症状的患者可不予输血(B级)。国内尚无这方面的循证医学证据，但在临床实践中我们以血红蛋白90g/L为临界值，需要注意，对此类患者应少量多次输血，避免一次输血过多造成心力衰竭和肺水肿，有条件者可输新鲜全血以增加抵抗力。
5.导尿：避免长期留置导尿管，建议术后尽早拔出导尿管，否则会增加尿路感染的风险[5](B级)。
6.营养状态：所有患者都应进行营养状态评估，必要时给予能量补充(B级)[65-67]。应用蛋白和其他能量营养液能改善患者一般情况，尽量应用肠内营养，促进患者康复，减少并发症，降低病死率[68]。
7.减少术后谵妄：SIGN指南指出对于术后谵妄的患者需注意其血氧饱和度、血压、营养状况等，早期锻炼、处理各种并发症会减少术后谵妄的发生(B级)。NHMRC指南指出预防性应用低剂量的氟哌啶醇能减轻谵妄发作的严重程度，缩短发作时间和住院天数[69]。
五、术后康复
SIGN指南定义康复的目标是：尽快恢复到患者伤前的活动水平。在患者全身状态允许情况下，应于术后6h内开始康复锻炼，快速康复，并由多学科康复小组提供帮助。早期康复锻炼可减少压疮或深静脉血栓形成的发生[70-71]。助行器辅助能加快术后恢复，缩短住院时间(B级)。可将上肢的有氧训练增加到患者的康复计划内，增加患者对氧的适应和利用(B级)，患者出院回家后要负重练习，增强平衡能力(B级)。医生指导下的康复有助于提高身体功能和生活质量。