检验论坛——血栓弹力图的实验室检测与临床价值
随着细胞层面的止血机制逐渐被大家所认识，血小板在凝血酶生成过程中的作用越发重要。传统的凝血指标（CCTs），诸如凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原(FIB)、以及D-二聚体(D-dimer)表现出其局限性。1.CCTs是设计的初衷是用来检测凝血因子的缺乏，而并不是用作预测出血的危险因素，或指导止血的治疗。CCTs仅针对单一成分，而并未考虑血小板、凝血因子以及其他细胞成分在凝血酶生成过程中的相互作用，也没有考虑凝血系统与纤溶系统之间的平衡。2.CCTs对单一项目的定量检测并不能表明目前体内止血状况如何，也没有考虑血小板和凝血成分的功能是否正常。3.CCTs并不能总体评价血块的稳定性和强度。4.CCTs并非床旁检测项目，检测周期长，导致相关疾病诊疗时间延迟[1]。因此，临床上迫切需要一种能够检测患者当时整体凝血状态的实验，而且还要简单易行、结果准确。针对以上问题，在我国应用最广泛的方法就是血栓弹力图（TEG）。一、TEG原理TEG的原理为用物理的方法体外模拟静脉血从液态变为血凝块，最终纤维蛋白溶解的过程，从而计算出相应的参数。其主要参数包括：（1）R值：从凝血开始至振幅达到2 mm所用的时间，表明凝血启动的时间；（2）K值：从R值的结束点至振幅达到20 mm所用的时间，反映纤维蛋白交联及其与血小板的相互作用；（3）α角：描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，与K时间共同反映纤维蛋白与血小板的相互作用，在患者严重低凝K值无法测出的时候成为重要的替代指标；（4）MA值：最大振幅，测定了血块的最大强度，与血小板浓度、血小板功能以及血小板纤维蛋白相互作用有关；（5）Ly30：血块达到最大强度后便进入纤溶阶段，其代表描记图达到MA后30分钟时血栓纤溶的百分比，由减小的曲线下面积计算得出，反应纤维蛋白溶酶溶解血栓的程度。表1列举了不同参数的临床意义。
表1 TEG报告解释
二、临床医生都喜欢TEG查阅文献， 2010-2015年涉及TEG的相关指南见表2。表2 2010-2015年涉及TEG的相关指南编号指南名称12010年美国红十字会（American Red Cross）输血指南22011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ ACCF/AHA ）冠状动脉搭桥手术指南32012年中华外科杂志 肝胆外科患者凝血功能的评价与凝血功能障碍的干预的专家共识42013年严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南52013年欧洲麻醉学会（ESA）围手术期严重出血管理指南62013年美国心脏病学会杂志（JACC）治疗期间ADP反应性与缺血和出血事件相关性共识72013年中华创伤杂志 严重创伤输血专家共识82014年产后出血的评估和管理-国际专家共识92014年中国麻醉学指南与专家共识 围手术期输血指南102014年全球体外生命支持组织（ELSO）抗凝指南112014年美国麻醉学会（ASA）围手术期血液管理指南122015年英国皇家妇产科学会（RCOG）产科输血指南通过表2，总结TEG主要临床应用的特点：1.动态评估患者的凝血状态，诊断凝血功能障碍；2.出血原因判断，指导合理成分输血以及药物治疗；3.适合缺血与出血事件风险评估；4.检测血小板功能，指导个体化的抗血小板治疗。三、TEG报告要求检验科应准确及时的发出TEG检测报告。准确的报告需要有符合要求的仪器，因此需要对TEG仪进行性能验证，验证其是否符合出厂说明书要求。应该遵循以下文件：1.精密度验证：参考 CLSIEP15-A2 文件2.正确度验证 ：参考CLSI EP15-A2 文件3.生物参考区间验证参考 CLSIC28-A2文件4.比对实验： 参考 CLSIEP9-A2 文件TEG其他性能验证方面：1.分析测量范围的验证：TEG为物理方法，直接引用说明书即可。分析测量范围为：R：0-50min、K：0-50min、α-Angle：0-90°、MA：0-90mm。若大于50min仍无反应，则所有结果均报告：不凝集。2.稀释度验证、干扰、携带污染率：TEG为全血方法，不适用这些验证。一份准确的报告，还需要医护团队的相互配合！针对检验前的质量控制，本实验室给予临床科室开单指南，见表3。表3 北京大学人民医院血栓弹力图试验开单说明检测项目检测目的采血管TEG普通检测1.评估凝血功能（如凝血酶活性、血小板功能等）2.指导成份输血3.区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DIC4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.对血栓风险进行分层蓝帽管×1管TEG肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果蓝帽管×1管TEG血小板图检测1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.评估缺血事件和出血事件发生的风险蓝帽管×1管绿帽管×1管TEG肝素酶+血小板图检测1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.评估缺血事件和出血事件发生的风险3.评估肝素、低分子肝素的疗效及中和肝素后的效果蓝帽管×1管绿帽管×1管备注： 1.采血时无空腹要求，随时采集外周静脉血标本；2.抽血后立即将血液标本送至血凝室，不得超过2小时；3.请按抗凝管刻度要求抽满（蓝帽管2.7ml，绿帽管4ml），颠倒混匀。4.TEG试验采集血标本时请务必先蓝帽管，后绿帽管。通过检验科和临床科室的共同努力，才能够得到一份准确及时的TEG检测报告，使检验科更好的为临床服务。临床医生凭借正确的报告，应用相关指南，从而能够更好的为患者服务。参考文献[1] Tantry US, Bonello L, Aradi D, et al.Consensus and update on the definition of on-treatment platelet reactivity toadenosine diphosphate associated with ischemia and bleeding[J]. J Am CollCardiol, 2013,62(24):2261-2273. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.07.101.[2]Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,et al.2011ACCF/AHA/SCAI Guideline forPercutaneous Coronary Intervention:A Report of the American College ofCardiology Foundation /American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines and the Society for Cardiovascular Angiography andInterventions[J].Circulation,2011,124( 23）:e574-e651.DOI:10.1016/j.jacc.2011.08.007.[3] Madsen EH, Saw J, Kristensen SR, et al.Long-term aspirin and clopidogrel response evaluated by light transmissionaggregometry, VerifyNow, and thrombelastography in patients undergoingpercutaneous coronary intervention[J]. Clin Chem, 2010,56(5):839-847. DOI:10.1373/clinchem.2009.137471.[4] Xu L, Wang L, Yang X, et al. Plateletfunction monitoring guided antiplatelet therapy in patients receiving high-riskcoronary interventions[J]. Chin Med J (Engl), 2014,127(19):3364-3370.[5] Bonello L, Tantry US, Marcucci R, et al.Consensus and future directions on the definition of high on-treatment plateletreactivity to adenosine diphosphate[J]. J Am Coll Cardiol, 2010,56(12):919-933.DOI: 10.1016/j.jacc.2010.04.047.[6] Tang XF, Han YL, Zhang JH, et al. Comparingof light transmittance aggregometry and modified thrombelastograph inpredicting clinical outcomes in Chinese patients undergoing coronary stentingwith clopidogrel[J]. Chin Med J (Engl), 2015,128(6):774-779. DOI:10.4103/0366-6999.152611.[7] 张蓝宁, 白洁, 李玉茹, 等. 血栓弹力图法和光密度比浊法对双联抗血小板治疗患者的血小板聚集率检测的比较[J].中华老年多器官疾病杂志,2013,12(1):25-28. DOI:10.3724/SP.J.1264.2013.00007.[8] 张涌, 聂小燕, 刘健, 等. 血栓弹力图法与光学比浊法评价急性冠状动脉综合征患者氯吡格雷反应性的临床研究[J].中国介入心脏病学杂志,2015,23(1):22-26. DOI: 10.3969/j.issn.1004-8812.2015.01.007.[9] Beitelshees AL, Voora D, Lewis JP.Personalized antiplatelet and anticoagulation therapy: applications andsignificance of pharmacogenomics[J]. Pharmgenomics Pers Med, 2015,8:43-61. DOI:10.2147/PGPM.S52900.[10]陶涛,王曙霞,王浩,等.氯吡格雷抵抗与老年急性冠状动脉综合征患者心血管事件相关性研究[J].华西医学,2014,29（8）:1439-1442.DOI:10.7507/1002-0179.20140443.[11]李晓利, 范利, 曹剑, 等. 不同实验方法调查431例老年患者阿司匹林抵抗患病率[J].中南大学学报（医学版）,2012,37(4):338-342.DOI: 10.3969/j.issn.1672-7347.2012.04.003.