普外科基于「膜解剖」的手术，说的是什么意思

普外科的各位同行，对原肠的旋转理论其实是并不陌生的，原肠的旋转理论，是打开融合筋膜理论的一把金钥匙，也是「基于膜的解剖手术」理论的关键核心。学好这一理论，对于熟练掌握应用解剖学、开展好手术实践，具有十分重要的现实意义，今天，我们一起去了解一下——原肠的生理性旋转过程。

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胚胎第 4 周

此时，胃原基已成型，但原始肠管仅为一条与胚体长轴平行的直管，以背系膜连于腹后壁。这时，每个人（其实应该称作是每个胚胎）都有一副绝对的「直肠子」，如图1。

图1：胚胎期原肠

原肠的头侧系膜最先与腹后壁融合而被固定，将来将发育为十二指肠，其余部分的背系膜则随着肠管生长而增长。由于肠管发育速度快，胚体和背系膜的发育速度慢，这样以来，原肠肠管就形成了一个「U」形的弯曲，我们称为中肠袢 ( midgut loop)，如图2。

图2：「U」型弯曲

这时的前肠和后肠都是盲管，中肠的前面则有卵黄肠管与卵黄囊相通，肠系膜上动脉走行于肠袢系膜中轴部位。以卵黄蒂为界，肠袢头侧段称为头支，尾侧段为尾支。

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胚胎第 6 周

在这一阶段，肠袢生长迅速，加之肝和中肾等发育的缘故，腹腔容积变得相对较小。此时，能看出肠袢是属于能进能退的「主儿」，此处不留爷，自有留爷处。于是，肠袢进入脐带内的胚外体腔，也就是所谓的脐腔 ( umbilical coelom)，形成了胚胎的生理性脐环，如图（3）。

图3：生理性脐环形成（桔黄色笔所示）

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胚胎第 8 周

随着肠袢在脐腔中的继续增长，从胚胎的第 8 周开始，肠袢以肠系膜上动脉为轴心逆时针方向旋转了 90°度，这一旋转的最大结果是：使得肠袢由矢状位转向水平位。最终，头支从胚体头侧转至右侧，尾支从尾侧转至左侧，如图4。

图4：原肠的第 1 次生理性旋转

在这第一次的原肠旋转过程中，胚胎尾支近卵黄蒂处形成一突起，称为盲肠突 ( cecal bud)，为小肠和结肠的分界线，也是盲肠和阑尾的原基，如图5。

图5：盲肠突（红笔所示）和卵黄蒂（绿笔所示）

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胚胎第 10 周

从胚胎第 10 周开始，中肾和肝生长减缓，不断增大的腹腔容积显得「富裕」了一些，这时，「伺机而动」、「能屈能伸的大丈夫」——肠袢，开始从脐腔退回腹腔，脐腔随之逐渐闭锁至最终消失。

在肠袢由脐腔退回腹腔时，发生了原肠的第二次生理性旋转：头支在先，尾支在后，逆时针方向旋转 180°，如图6。

图6：原肠的第二次生理性旋转

在这一次旋转结束后，头支逐渐转至肠系膜上动脉的左侧，尾支逐渐转至肠系膜上动脉的右侧，如图7。

图7：头支转至左侧（绿笔所示）；尾支转至右侧（红笔所示）

肠袢通过增长、生理性旋转和顺序退回腹腔，初步建立了正常的解剖方位和毗邻关系。在肠袢返回腹腔的起始阶段，空肠和回肠位居腹腔中部；盲肠位置较高，在肝的下方，如图8；结肠前段横过十二指肠腹侧，后段被推向左侧，成为降结肠。

图8：位于肝下方的盲肠（红笔所示）

两次生理性旋转之后，盲肠从肝下方下降至右骼窝，升结肠随之形成，盲肠始基的远侧份萎缩退化，形成阑尾。降结肠尾段移向中线，形成乙状结肠，如图9。

图9：第二次生理性旋转之后的原肠

在这个过程中，胃系膜、小肠系膜、结肠系膜和直肠系膜分别与其背侧的 Gerota 筋膜发生融合（或称「粘连」），从而形成了融合筋膜间隙（即 Toldt 间隙），如图10。从这个角度看来，其实消化道手术的游离操作，本质上是与原肠旋转与融合过程恰好相反的「逆向过程」！

图10：融合筋膜间隙的形成

原肠的两次生理性旋转结束，阑尾、盲肠及近端结肠的血供，主要由中肠（肠系膜上）动脉供应，伴有相应的静脉和淋巴回流；远端结肠（横结肠远端三分之一、降结肠、乙状结肠、直肠）的血供，主要由后肠（肠系膜下）动脉供应，伴有相应的静脉和淋巴回流。

图源：孙峰医生做的肠道模型

排版：张洁

投稿：[e-mail]

首发：孙锋医生

题图：作者制作

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