【案例】高血压危象到底该如何解决呢？
简要病历资料
3月20日 晴 漫天繁星，这个夜班是2018年值班中最心惊胆战的一个晚上。
患者男性 41岁 高血压2年，未规律治疗，血压直线飙升；我想每个医务人员对血压计非常了解，台式血压计的最大数值是300mmHg（40KPa）,此时为患者测血压，收缩压为280mmHg，舒张压为180mmHg,患者剧烈头痛、无恶心及呕吐，视网膜正常，无其他症状。我有点不相信自己的听力，医生再次复测血压果不其然。
高血压分级分期
血压水平分类
高血压患者心血管风险水平分层
心血管危险因素
● 高血压（1-3级）；
● 男性 ＞55岁；女性＞ 65岁；
● 吸烟；
● 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）；
● 血脂异常
血清总胆固醇（TC）≥5.7 mmol/L（220 mg/dl）或
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）>3.3 mmol/L（130 mg/dl）或
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.0 mmol/L（40 mg/dl） ；
● 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）；
● 腹型肥胖（腰围：男性≥90 cm 女性≥85 cm）或肥胖（BMI≥28 kg/m2） ；
● 高同型半胱氨酸 >10 μmol/L。
靶器官损害
● 左心室肥厚
心电图：Sokolow-Lyons>38 mv或Cornell>2440 mm·mms
超声心动图：左心室质量指数（LVMI）：男 ≥125, 女 ≥120 g/m2 ；
● 颈动脉超声：颈动脉内膜中层厚度（IMT） >0.9 mm或动脉粥样斑块；
● 颈-股动脉脉搏波速度>12 m/s（选择使用）；
● 踝/臂血压指数<0.9（选择使用）；
● 肾小球滤过率降低[eGFR<60 ml/（min·1.73m2）]
或血清肌酐轻度升高：男性115-133 μmol/L（1.3-1.5 mg/dl），女性107-124 μmol/L（1.2-1.4 mg/dl） ；
● 微量白蛋白尿：30-300 mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30 mg/g（3.5 mg/mmol）。
伴临床疾患
● 脑血管病：
脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作。
● 心脏疾病：
心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭。
● 肾脏疾病：
糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐（男性 >133 μmol/L，女性 >124 μmol/L）、蛋白尿（ >300 mg/24h）。
● 外周血管疾病
● 视网膜病变：
出血或渗出、视乳头水肿 。
● 糖尿病：
空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后血糖≥11.1 mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）≥ 6.5%。
高血压危象定义
高血压危象包括高血压急症及亚急症。
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者疾病发展过程中，在一些诱因的作用下血压突然和显著升高（≥ 180/120 mmHg），病情急剧恶化，同时伴有进行性心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能不全的表现。
收缩压或舒张压急剧升高，无靶器官急性损伤者定义为高血压亚急症。
临床表现
因累及器官的不同，有不同的临床表现，除测量血压以确定血压准确性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压。
症状：不典型，可有头痛、胸闷、烦躁不安，部分患者出现视力模糊、眼底出血、鼻出血等症状。
1.血压
血压短期显著增高，收缩压≥200 mmHg，严重时舒张压≥120 mmHg。心率≥100次/分，呼吸急促。
2.眼底视网膜病变
出血、渗出或（和）视乳头水肿。必要时可散瞳检查。新发的出血、渗出、视神经乳头水肿情况存在则提示高血压急症。
3.神经系统表现
头痛、嗜睡、抽搐、昏迷。注意评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征等。
4.心脏
心脏增大，可出现急性左心衰竭。患者出现呼吸困难，肺部听诊可发现有无肺水肿。心脏检查可发现心脏扩大、颈静脉怒张、双肺底湿啰音、病理性第三心音或奔马律。
5.肾脏
少尿、氮质血症、尿毒症的表现。腹部听诊可发现肾动脉狭窄导致的杂音。
6.胃肠道
有恶心，呕吐。
辅助检查
1. 血常规
检查红细胞比积和有无贫血。
2.血清学检查
肾功能损害指标，如肌酐、尿素氮升高，注意有无血糖升高，有无血电解质改变（皮质醇增多症可有低钾血症）。心肌损伤标志物、脑钠肽（BNP或pro-BNP）。
3.尿常规检查
有无白细胞、蛋白尿和血尿。
4.心电图（ECG）
寻找心肌缺血、心肌梗死、心室肥厚的证据，若存在PR间期延长或其他传导异常，应慎用β受体阻滞剂。
5.胸片
观察有无充血性心衰、肺水肿的征象，注意心脏、主动脉形态。
6.头颅CT
严重高血压伴神志改变（如颅内出血）、严重头痛（蛛网膜下腔出血）患者，有行头颅CT检查指征。必要时需要做头颅磁共振（MRI）以资鉴别。
诊断标准
患者多数有原发或继发高血压史。血压显著升高，常以舒张压升高更明显，多＞130mmHg，眼底检查视网膜出血、渗出及视神经乳头水肿。伴或不伴有不同程度心、脑、肾功障碍症状体征及实验室检查异常表现，可考虑诊断高血压危象。重点在于病因的鉴别诊断。
相关治疗
（一）高血压危象的治疗原则
需要及早准确评估病情风险。对于高血压亚急症，需要密切监测，调整口服降压药、逐渐控制血压。对于高血压急症，需要快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查找病因。
（二）高血压急症
以防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害为目的，早期对患者进行评估、做出危险分层，针对患者的具体情况制订个体化的血压控制目标和用药方案，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内。其中，采取紧急措施保护靶器官是高血压急症的首要任务。
1.降压治疗的目标值
（1）降压治疗第一目标 高血压急症降压治疗的第一目标是在30～60分钟内将血压降低到一个安全水平。由于患者基础血压水平各异、合并的靶器官损害不一，这一安全水平必需根据患者的具体情况决定。除特殊情况外（缺血性脑卒中、主动脉夹层），建议第1～2小时内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%。一般掌握在近期血压升高值的2/3左右。在紧急降压治疗时，需要充分认识到血压的自身调节的关键性。如果通过治疗血压急骤降低，缩小血管床的自身调节空间，可导致组织灌注不足和/或梗死。
（2）降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二目标。建议在后续的2～6h内将血压降至约160/100～110mmHg，根据患者的具体病情适当调整。
（3）降压治疗第三目标 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24～48小时逐步降低血压达到正常水平。
2.常用降压药物
根据高血压急症不同类型选出疗效最佳、不良反应最小的降压药，将血压降至安全水平。具体的药物选择包括：依据临床情况，选择下列药物的单独或联合使用。
（1）急性主动脉夹层可单用拉贝洛尔，或尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠联用艾司洛尔、美托洛尔；
（2）高血压脑病选用乌拉地尔、拉贝洛尔、（此两者不增加颅压）尼卡地平、非诺多泮等；
（3）脑血管意外中，急性出血性脑卒中选择拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂、等；急性缺血性脑卒中选用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、乌拉地尔等；
（4）急性心力衰竭选用硝普钠、拉贝洛尔、硝酸甘油、奈西立肽、乌拉地尔、利尿剂；
（5）急性冠状动脉综合征选用硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平；
（6）子痫和先兆子痫选用拉贝洛尔，或尼卡地平和乌拉地尔，但应注意避免长期使用β-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。
（7）围手术期高血压急症选用艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等；
（8）肾衰竭选用尼卡地平、非诺多巴、拉贝洛尔等；
（9）急进型或恶性高血压选用硝普钠、拉贝洛尔、乌拉地尔；
（10）嗜铬细胞瘤选用尼卡地平、菲诺多泮、乌拉地尔、酚妥拉明等。
相关药物
1.硝普钠
是高血压危象早期的首选药物，为短效静脉降压药物。其亚硝基基团分解产生 NO，引起血管扩张，可同时扩张动脉及静脉。
立即起效，停止滴注后，作用仅维持 3-5 分钟，不良反应轻微。
用法：泵注：25/50 mg 硝普钠+ 50 ml 5% GS，起始速度1 ml/h，后可调整为3-5 ml/h。
静脉滴注：25 mg 硝普钠+250 ml 5% GS静滴，速度：8-12 滴/分。
需注意的是不管泵注还是静脉滴注，均需精密控制用药速度，注意避光。
2. 硝酸甘油
对于原有心力衰竭基础或者出现急性心梗的高血压危象患者最为适用。可同时扩张冠脉、静脉及大动脉，对小动脉扩张作用不及硝普钠。
硝酸甘油短期应用效果好，长时间使用会产生耐药，对于难控制的高血压危象，可以采用硝酸甘油和硝普纳交替泵注。
用法：泵注：10 mg 硝酸甘油+50 ml 5% GS，起始速度 1 ml/h，后可调整至 3-5 ml/h。
3. 尼卡地平
为双氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉的作用，对心脏抑制作用弱。
主要用于合并脑血管疾病的高血压急症。扩张血管的同时，减轻脑血管痉挛，有效改善脑血流，避免颅内出血。
急性期脑水肿及颅内压升高时禁用，避免脑疝的形成。
用法：静脉滴注：0.9% NS或 5% GS 100 ml+尼卡地平 12 ml 滴速：6-10 滴/分，可根据血压调整。
4. 拉贝洛尔
用于高血压危象合并妊娠或肾功能不全患者。
因其降低 RAS 系统活性，可改善肾功能。<5% 以原型经肾脏排出，适用于肾功能减退者。
且具有α及β双重阻抗作用，在降低外周血管阻力的同时没有反射性心动过速的缺点。
用法：静推：拉贝洛尔 25-50 mg+10% GS 20 ml，5-10 分钟推完。
静滴：10% GS 100 ml+拉贝洛尔100 mg，0.5-1.5 小时滴完，可根据血压调整。
5. 呋塞咪（速尿）
适用于体液过多的高血压性急性左心功能不全的高血压危象，降压作用快而强，减轻心脏前、后负荷，过量使用导致低血钾及低血压。
需注意的是早期除存在充血性心衰或体液容量负荷过量的患者，不使用强力利尿剂。
高血压急症的患者存在交感神经兴奋及 RAS 系统过度激活。
外周血管阻力增高明显，体内容量循环不足，使用利尿剂存在低血压及灌注不足风险。
用法： 40-120 mg速尿+5% GS 10 ml 静推
6. 可乐定
中枢交感神经抑制剂，激动外周交感神经 α2 受体，减少末梢神经去甲肾上腺素的释放，可降低外周血管和肾血管阻力，减慢心率，降低血压。
该药 2 分钟起效，对中重度高血压患者有效率高。
具有中枢抑制作用，可致患者嗜睡，急性脑脑卒中患者慎用。
用法：口服首剂 0.2 mg，继以每小时 0.1 mg，直到舒张压控制或总量达 0.7 mg，然后用维持剂量。
7. 酚妥拉明
为非选择性 α 受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象以及肾上腺素等拟交感药物过量所致高血压危象。
具有血管舒张作用，作用温和，维持时间短暂。
用法：20 mg酚妥拉明+5% GS 250 ml 滴速起始 25 滴/分，根据血压调整。
—— END ——