遇上威猛的「缠腰龙」，该如何应对？

仅供医学专业人士阅读参考

它的别名很威猛，叫缠腰龙、蛇盘疮。

 导读 
不少成人有过这样的经历——胸部、腹部或腰部一侧起了簇状分布的疱疹，外观呈条带状，常常疼痛明显。
根据这种特征性的描述，不难想到带状疱疹（Herpes Zoster）的诊断，这是一种由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的常见病毒感染性皮肤病。
在民间或中医学中，带状疱疹还有缠腰龙、飞蛇病、缠腰火丹、蛇盘疮等别称。2016年JAMA子刊中一篇以《The Folklore of Herpes Zoster（带状疱疹的民间传说）》为题的文章中，还简述了国内关于带状疱疹的带有迷信色彩的传闻[1]。
实际上，除了成人，带状疱疹亦可发生于儿童，今天咱们聊聊儿童带状疱疹问题。
一

面部一侧出现成簇分布、

无痛疱疹的2岁女孩

我们先通过Soeteman M等在BMJ子刊中发表的一则案例[2]，来了解儿童带状疱疹的相关内容。
这是一个无免疫功能缺陷的2岁女孩，因左前额急性无痛性水疱1天而急诊就医。
皮疹初起时仅有左前额单个以红斑为基底的小水泡，进而疱疹逐渐增多并累及左眼、上眼睑、鼻部左侧，这些疱疹于面部一侧成簇分布（沿左侧三叉神经眼支分布），不跨越中线，鼻尖未受累。左侧球结膜充血，伴清亮分泌物。
2岁女孩面部以红斑为基底的成簇疱疹，沿左侧三叉神经眼支分布[2]
女孩的眼睛无畏光或疼痛，无视力下降，也无其他神经系统或发热等全身症状。然而，2天来女孩及其5岁的哥哥、母亲都有腹泻和呕吐的症状。在女孩1岁内，其兄弟姐妹曾患水痘，但女孩本身从未出现明显的水痘疹，也未接种水痘疫苗。
随后的水疱液DNA检测明确了女孩的诊断是带状疱疹。在住院接受静脉注射阿昔洛韦和局部外用阿昔洛韦软膏治疗后，女孩恢复良好。
二

带状疱疹是怎么发生的？

全球普通人群中，带状疱疹的发病率为（3~5）/1000人年，亚太地区为（3~10）/1000人年，死亡率（0.017~0.465）/10万人年。我国尚缺乏带状疱疹相关的大规模流行病学调查数据。
国外数据显示，17岁及以下儿童的带状疱疹粗发病率为74/10万人年。10岁以下儿童较少发生带状疱疹，婴儿期发病者更为罕见[3-5]。
下肢带状疱疹[5]
带状疱疹的始作俑者是水痘-带状疱疹病毒，感染这种病毒后患者可能出现水痘，或者呈隐性感染而无明显症状。
水痘-带状疱疹病毒是一种非常狡猾的潜伏者，即使水痘痊愈，这种病毒依然可能长期潜伏于人体的感觉神经聚集地（脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节）。
当人体处于劳累、外伤、恶性肿瘤、免疫功能低下（如长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂）、应激状态时，这种悄无声息而进入“休眠状态”的病毒潜伏者可能发生再激活，进而“顺着神经条索爬行”至相应皮肤支配区，并开始复制产生疱疹，这就是带状疱疹的发病过程。
带状疱疹患者可能会通过直接皮肤接触或含病毒的飞沫，将水痘-带状疱疹病毒传染给缺乏免疫力的人群，但其传播率较低。
对于儿童带状疱疹，1岁内发生原发性水痘-带状疱疹病毒感染（亚临床感染）是儿童时期发生带状疱疹最常见的危险因素[2]。值得注意的是，在罕见情况下，免疫功能正常的儿童也可能因接种水痘疫苗后病毒株再激活而发生带状疱疹。
孕期带状疱疹可能引起先天性水痘综合征，但不引起胎儿带状疱疹。然而，当母体在妊娠中期或晚期感染水痘-带状疱疹病毒后，其分娩出生的孩子中，1.2%在婴儿期或儿童期出现带状疱疹[5-7]。
儿童大腿带状疱疹[9]
三

带状疱疹的皮疹有哪些特点？

发疹前，带状疱疹患者可能先出现低热、乏力、食欲不振等前驱症状，随后肋间神经（53%）、颈神经（20%）、三叉神经（15%）和腰骶部神经（11%）支配区的皮肤出现阵发性或持续性灼热感、灼痛或痛觉敏感[3,5]。
这种神经痛症状可见于发疹前、发疹时或疱疹消退后（带状疱疹后神经痛，通常见于皮损痊愈后4周），老年或体弱者可出现剧痛。患者发生带状疱疹时的年龄越大，发生带状疱疹后神经痛的可能性就越大[8-9]。
JAMA子刊中关于带状疱疹的示意图[8]
带状疱疹初期为红斑，随后迅速转变成成簇的丘疹和水疱，外周绕以红晕，疱液清亮。发疹后可见这些疱疹呈条带状分布于上述一处或多处外周神经支配区域，因此皮损多局限在身体一侧，通常不越过身体中线。这种分布特征正是带状疱疹名称的由来。
右侧臀部和下肢内侧皮肤带状疱疹：以红斑为基底的水疱[6]
带状疱疹通常持续2~3周（老年人可能延长1周）后，水疱随之干涸、结痂，随之转变为暂时性淡红斑或色素沉着。部分水疱可破溃而继发细菌感染。
四

带状疱疹还有哪些特殊的表现？

带状疱疹可发生于腹壁或腰骶神经分布区，此时带状疱疹的诊断并非易事，被误诊为阑尾炎、胆结石、胆囊炎、尿路结石等急腹症的情况并不少见，尤其是当患者出现不典型的皮损时。
值得注意的是，带状疱疹可能仅有疼痛而无皮疹，此时称为无疹性带状疱疹。带状疱疹也可能仅有红斑、丘疹而无水疱性皮损，此时称为顿挫型带状疱疹[3]。
带状疱疹容易“混淆视听”。眼带状疱疹是三叉神经眼支受累引起的带状疱疹，患侧眼皮水肿，结膜充血，疼痛剧烈，可继发溃疡性角膜炎、角膜穿孔、葡萄膜炎、结膜下出血和视力减退。这种类型多见于老年人，儿童眼带状疱疹少见。带状疱疹亦可沿三叉神经的其他分支分布[9]。
沿右侧三叉神经分布的带状疱疹：V1支配区（左）；V2-3支配区（右）[7,9]
当病毒侵犯面神经和听神经引起面瘫-耳痛-外耳道疱疹三联征时，称为Ramsay-Hunt综合征。部分患者的内耳受影响，此时可出现听力障碍和平衡异常。
此外，水痘-带状疱疹病毒可经血液播散而侵犯肺部、脑部等实质器官，称为播散型带状疱疹。带状疱疹的神经系统并发症还包括颅神经病变、多发性神经炎、脊髓炎、无菌性脑膜炎等。
五

带状疱疹有哪些预防手段？

日常生活中通过规律运动、注意营养均衡是提高抵抗力、预防带状疱疹的一般措施。如果家庭成员（成人或儿童）发生带状疱疹，因其疱液或糜烂面可能含有具有传染性的病毒，应避免接触皮损、注意手卫生和勤洗澡，并接受隔离（避免上学或上班）至皮疹结痂之后。
此外，带状疱疹疫苗有望给带状疱疹及其神经痛的预防带来福音。然而，目前带状疱疹活疫苗仅适用于50岁以上免疫功能正常的人群，对预防60岁以上老年人发生带状疱疹后神经痛的有效率达到67%，但严重免疫抑制或孕妇禁忌接种，且其有效率随年龄增长而逐渐降低[3]。
换言之，目前对预防儿童带状疱疹行之有效的疫苗尚未面世。然而，儿童时期接种水痘疫苗有利于原发性水痘-带状疱疹病毒感染，相当于间接有利于儿童带状疱疹的预防。国外有研究显示，与未接种水痘疫苗的儿童发病率（170/10万人年）相比，接种水痘疫苗后的儿童发病率（38/10万人年）降低78%[4]。
不同年龄儿童接种水痘疫苗后带状疱疹的粗发病率（每10万人年）：灰色为接种者，黑色为未接种者[4]
对于患有带状疱疹的哺乳期女性，目前认为带状疱疹不会通过母乳传播给婴儿。因此，患有活动性带状疱疹的母亲通常可以继续母乳喂养。
然而，当母亲的乳晕或乳晕周期皮肤有带状疱疹时，哺乳期间婴儿可能接触到病变，由于病毒可能经疱液进行传播，母亲可以选择另一侧乳房进行哺乳，直至患侧皮损消退。但应注意用吸乳器吸出患侧乳汁以防乳腺炎[10]。
六

带状疱疹有哪些治疗策略？

带状疱疹的治疗策略包括在发疹24~72小时内使用抗病毒药物治疗（如口服阿昔洛韦20 mg/kg，每日4次）、局部外用阿昔洛韦软膏/眼膏，疱疹破溃后外用抗生素乳膏（如莫匹罗星）等预防继发性细菌感染[3]。
眼带状疱疹的患儿应立即接受眼科检查和阿昔洛韦治疗，以防发生严重并发症。
眼带状疱疹，结膜充血，角膜受累[9]
儿童带状疱疹的疼痛症状通常较为轻微，必要时可服用对乙酰氨基酚等进行镇痛治疗。对于带状疱疹后神经痛者，除了止痛药物，还可选择局部热疗等物理治疗，但后者对儿童的疗效尚未完全明确。
带状疱疹具有自限性，其复发率为1%~6%。眼带状疱疹在数周内可愈合，无基础病的儿童通常预后良好，少数患儿可能遗留疤痕[[3,7]。
总结：
综上所述，带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的常见皮肤病，多见于中老年人，但儿童亦可受累，儿童的症状相对轻微。
肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶部神经支配区皮肤是带状疱疹常见的发疹部位，其皮损特征是成簇小水疱，外周绕以红晕，多局限在身体一侧呈条带状分布，通常不越过身体中线。
带状疱疹是一种自限性疾病。系统性和局部外用抗病毒药物、服用止痛药物是治疗带状疱疹及其神经痛的重点，无基础病的儿童预后良好。
参考文献：
[1]Long V.The Folklore of Herpes Zoster.JAMA Dermatol.2016;152(12):1347.doi:10.1001/jamadermatol.2016.0070
[2]Soeteman M,Willems RP,Busari JO.Herpes zoster ophthalmicus in an otherwise healthy 2-year-old child.BMJ Case Rep.2012;2012:bcr2012007015.Published 2012 Oct 30.doi:10.1136/bcr-2012-007015
[3]中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组.带状疱疹中国专家共识[J].中华皮肤科杂志,2018,51(6):403-408
[4]Weinmann S,Naleway AL,Koppolu P,et al.Incidence of Herpes Zoster Among Children:2003-2014.Pediatrics.2019;144(1):e20182917.doi:10.1542/peds.2018-2917
[5]Nair PA,Patel BC.Herpes Zoster.[Updated 2021 Aug 9].In:StatPearls[Internet].Treasure Island(FL):StatPearls Publishing;2021 Jan-.Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441824/
[6]Shang BS,Hung CJ,Lue KH.Herpes Zoster in an Immunocompetent Child without a History of Varicella.Pediatr Rep.2021;13(2):162-167.Published 2021 Apr 1.doi:10.3390/pediatric13020022
[7]Makzal Z,Edwards M.Herpes zoster ophthalmicus in a 1-year-old child.BMJ Case Rep.2017;2017:bcr2017222112.Published 2017 Oct 20.doi:10.1136/bcr-2017-222112
[8]Jin J.Shingles Vaccination.JAMA.2018;320(4):416.doi:10.1001/jama.2018.7263
[9]Feder HM Jr,Hoss DM.Herpes zoster in otherwise healthy children.Pediatr Infect Dis J.2004;23(5):451-460.doi:10.1097/01.inf.0000126901.88982.32
[10]Centers for Disease Control and Prevention.Shingles.Available from:https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/maternal-or-infant-illnesses/shingles.html

本文来源：儿科医生孔令凯

本文作者：CHENG KT

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